【一般資料】患者，男，59歲，工廠職工

【主訴】因“右小腿瘙癢、破潰伴紅腫17天”入住醫院

【現病史】患者無明顯誘因出現右小腿脛前瘙癢不適，無心慌、心悸胸悶等不適，不伴頭昏痛、胸痛及呼吸困難，無畏寒發熱及惡心、嘔吐，無夜間盜汗、納差、乏力及進行性消瘦，無腹痛、腹脹、腹瀉、便血及尿頻、尿急、尿痛、腰痛、排尿困難及肉眼血尿，無四肢抽搐及大小便失禁。自行用手搔抓將皮膚抓破，并出現紅腫、無疼痛，未引起重視，未予特殊處理，此后出現左頸部瘙癢發紅，仍自行搔抓后破潰，并伴發熱、食欲下降、乏力等不適，于5月2日來我科門診求治“

【查體】T:36.4℃P：78次/minR：20次/minBP：120/60mmHg步入病房，發育正常，營養中等，神志清楚，對答切題，自主體位，查體合作，全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大。頭顱五官無畸形，頸軟，氣管居中。胸廓似呈桶狀，肋間隙稍增寬，胸廓擠壓征陰性，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音，心臟各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平，未見胃、腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張及蜘蛛痣，全腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。肛門及外生殖器未查。脊柱無畸形及壓痛，四肢無畸形，右小腿中下段前側半紅腫明顯，邊界清楚，皮溫升高，部分皮膚破潰已結痂，局部干燥無痂下積液，觸摸時感瘙癢不適，無觸痛，足背動脈搏動與對側一致，遠端無麻木及感覺異常，左頸部、雙前臂、下肢可見多處皮膚抓痕及色素沉著，雙足趾見可見明顯的脫屑，第4、5趾間皮膚發白潮濕，未聞及明顯異味，四肢關節活動正常，無功能障礙。

以下是群內醫生們的診斷

“一般脫屑考慮有沒有銀屑病”

“雙下肢瘙癢可能有血管方面的病變，例如糖尿病血管病變”

“靜脈曲張也會出現”

“是不是小腿蜂窩織炎引起的瘙癢呢”

“針對藥敏試驗進行抗生素用藥”

【病例思考】

一、右小腿急性蜂窩織炎依據：1、右小腿瘙癢、破潰伴紅腫17天；    2、查體：右小腿中下段前側半紅腫明顯，邊界清楚，皮溫升高，部分皮膚破潰已結痂，局部干燥無痂下積液，觸摸時感瘙癢不適；3、待進一步行血常規檢查證實，故診斷；

二、四肢過敏性皮炎依據：1、有四肢瘙癢史；2、查體：雙前臂、下肢可見多處皮膚抓痕及遺留的色素沉著，故診斷；

三、雙足足癬依據：1、雙足瘙癢不適數年2、查體：雙足趾見可見明顯的脫屑，第4、5趾間皮膚發白潮濕，未聞及明顯異味，故診斷明確。

【初步診斷】

1.右小腿急性蜂窩織炎；2. 四肢過敏性皮炎；3. 雙足足癬

【治療經過】

入院后予以頭孢呋辛1.5tid抗炎、西替利嗪、非那根、葡萄糖酸鈣抗過敏等對癥治療，同時完善相關的三大常規、凝血功能、肝腎功、電解質、血糖等輔助檢查，在檢查及治療的過程中發現其他新的問題在與患者及家屬溝通，密切觀察患者的恢復情況，以上治療方案均按照疾病診療指南外科學分冊P3-4實施。

【輔助檢查】

左足X片未見骨折、脫位及骨質改變；胸部X片示：雙肺間質性改變、肺氣腫。

心臟彩超示：左室舒張功能減退，主動脈瓣及二尖瓣鈣化。心電圖示：極度順鐘向轉位。

雙下肢彩超示：雙下肢動脈硬化閉塞癥。

以下是群內醫生們的進一步診斷

“原來過敏性皮炎持懷疑意見”

“當時問工作及環境就是要排除接觸性皮炎”

“如果是真菌，目前的抗炎治療方案是無效的”

【最后診斷】

1、膿毒血癥   2、左足膿腫   3、慢支炎肺氣腫伴肺部感染   4、老年性心臟瓣膜病變   5、雙下肢動脈硬化閉塞癥

【診斷依據】

1.老男性，外傷史明確；2、左足外傷后紅腫疼痛進一步加重伴溢膿；3、同時伴有畏寒、精神差、納差、乏力等感染中毒癥狀；4、查體：胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，左下肺呼吸音低，并可聞及濕羅音，右肺可聞及哮鳴音及痰鳴，左小腿中段以下均不同程度腫脹，以左足明顯，內側緣中段可見直徑約0.7cm皮膚破潰，擠壓時可見膿性液體流出，周圍組織部分發白，捫及空洞區域直徑約4cm，皮溫升高，觸痛明顯；5、長期吸葉子煙及慢支炎肺氣腫病史；6.相關影像學陽性檢查結果。

【病例分析】

應警惕有無急性骨髓炎可能，現予以急診在神經阻滯麻醉下行膿腫切開引流術，若術中見膿性分泌物粘稠及大量出血則予以油紗填塞處理，同時探查是否已破壞關節囊及骨組織，反之則予以威克傷負壓封閉引流促進肉芽生長，同時予頭孢唑肟鈉、甲硝唑抗炎，氨茶堿、氨溴索祛痰、霧化控制肺部疾病，貝科能支持等對癥治療，密切觀察患肢血供及患者恢復情況。

【一般資料】男，25歲。

【主訴】因轉移性右下腹疼痛2天人院。

【現病史】患者于2天前無明顯誘因出現腹痛，起初為臍周疼痛，呈陣發性，伴惡心。腹痛漸轉移并固定于右下腹部，呈持續性疼痛，無陣發性加劇，病程中無發熱及惡心、嘔吐。

【查體】體溫37．5℃，脈搏86/min，呼吸20/min，血壓115/77mmHg。急性病容，皮膚無黃染。心、肺無異常。腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動波，腹肌軟，右下腹局限性肌緊張，明顯壓痛、反跳痛，未觸及腫塊，叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音弱。

以下是群內醫生們的診斷

“闌尾炎”

“腸梗阻”

【輔助檢查】查血白細胞12．31×10 /L，中性粒細胞0.833，淋巴細胞0.147，紅細胞4.52×10“/L，血小板275×10 /L；尿常規：pH 7.38，比重1.016。腹部X線透視見結腸明顯脹氣，無氣液平面。

以下是群內醫生們的進一步診斷

“有體溫，就要有腹膜炎了，闌尾炎可排除”

“直腸癌”

“腹痛常規查看腹股溝”

“體查不仔細”

“腹股溝這么大的包塊沒看到？”

【初步診斷】急性闌尾炎

擬行闌尾切除術，后經詳細詢問病史，得知既往有腹股溝疝20余年，腹痛發作前疝嵌頓不能還納。查體見右腹股溝處有一嵌頓疝塊，大小約11 cm×9 cm，皮膚無明顯紅腫，按壓疼痛，不能還納。遂于硬膜外麻醉下經右下腹斜行切開疝囊，見疝囊內有較多新鮮血液，嵌頓物為大網膜，無腸管。經內環發現腹腔內亦有較多新鮮血液，考慮存在腹腔內出血，行剖腹探查術。術中見肝、脾、腸管均無異常，近胃大彎處大網膜撕裂，血管斷裂，有活動性出血，小網膜囊內見大量血凝塊。診斷為腹股溝斜疝，大網膜嵌頓撕裂出血。予結扎血管，還納疝內容物，沖洗腹腔后關腹。術后住院6天，治愈出院。

【最后診斷】腹股溝斜疝嵌頓致大網膜撕裂出血

【病例討論】

腹腔內臟器或組織經腹股溝管突出即為腹股溝斜疝，約占腹股溝疝的90％，是最常見的腹外疝…，其并發癥以疝嵌頓居多，嵌頓物多為腸管、大網膜及卵巢、闌尾等，絞窄時可見臟器缺血壞死。但大網膜嵌頓后導致大網膜根部撕裂出血，較為少見。大網膜血管出血后，積聚于小網膜囊內，經網膜孔流出，沿結腸旁溝流至右下腹，表現為轉移性右下腹疼痛，易誤診為急性闌尾炎。本例經詳細詢問病史，得知既往有腹股溝疝，且發病前嵌頓不能還納，查體證實為腹股溝斜疝嵌頓，最終經剖腹探查治愈。本例臨床查體僅注意腹部體征，忽略了腹股溝的檢查，造成誤診。本例提示，對以右下腹痛為主訴者不能只注意表面觀察，草率診斷為急性闌尾炎，要仔細行腹股溝部位觸診檢查，考慮有無腹股溝嵌頓的可能。