新醫(yī)改實(shí)施十年后，又是一個新的起點(diǎn)。今年，醫(yī)改開啟了攻堅(jiān)戰(zhàn)的模式，基層醫(yī)改也吹響了進(jìn)攻的號角。

近期，筆者發(fā)現(xiàn)，這個夏天，對于鄉(xiāng)村醫(yī)生來說，“利好”消息不斷：

……

從這些政策來看，如果能夠真正落實(shí)得好，鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇問題確實(shí)是能夠得到很大的改善，但是筆者發(fā)現(xiàn)，這些文件多數(shù)忽視了一個問題（雖然有些文件涉及到了這個問題，但也并沒有好的實(shí)施細(xì)則），而且是廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生最為關(guān)注的“核心”問題，那就是“身份”問題。如果“身份”問題不確定，鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇要想有個真正的質(zhì)的變化，可能還要時間。

身份和待遇從來都是緊密聯(lián)系在一起的，是對應(yīng)的關(guān)系，有什么樣的身份就能享受到什么待遇。為什么這么說？

說到“身份”的問題，就不自然間想到曾經(jīng)的鄉(xiāng)村民辦教師，這是鄉(xiāng)村醫(yī)生一直拿來作為自己的“參照”。

民辦教師，是指“中國中小學(xué)中不列入國家教員編制的教學(xué)人員，為農(nóng)村普及小學(xué)教育補(bǔ)充師資不足的主要形式。民辦教師忠誠于人民的教育事業(yè)，在基層尤其在鄉(xiāng)村學(xué)校，作出了重要貢獻(xiàn)。他們也曾遇到過如今鄉(xiāng)村醫(yī)生所面臨的付出多、回報少等問題。

可以說，“五字方針”的核心就是“身份”問題，通過“關(guān)、轉(zhuǎn)、招、辭、退”一系列的方式，最終讓留下來的民辦教師“身份”由“民”變“公”，待遇提升。

再來看鄉(xiāng)村醫(yī)生，其中鄉(xiāng)村醫(yī)生的出身和經(jīng)歷與過去的民辦教師非常的相似，出身農(nóng)民，但各自為我國的基層醫(yī)療事業(yè)和基層教育事業(yè)作出了巨大的貢獻(xiàn)，也因?yàn)樯矸輪栴}，待遇上不去。但不同地是過去的“民辦教師”已經(jīng)轉(zhuǎn)正，有了正式的編制，完全享受國家事業(yè)單位的福利待遇，而此時的鄉(xiāng)村醫(yī)生，身份卻是有點(diǎn)復(fù)雜，亦“公”亦“私”。

10年前，在新醫(yī)改實(shí)施前，對于村醫(yī)的身份其實(shí)比較單純，就是個體戶。國家在保證村衛(wèi)生室、村醫(yī)的功能性定位和職責(zé)的前提下，不干涉村醫(yī)的經(jīng)營，村醫(yī)靠技術(shù)和經(jīng)營掙錢，自負(fù)盈虧。可以說，那時的村醫(yī)日子比較好過，也沒有人有抱怨，要向國家要保險、要待遇。

但是新醫(yī)改實(shí)施后，村醫(yī)的身份復(fù)雜了起來。說是個體戶，但處處受到上級的管理和牽制。不能自主進(jìn)藥，藥品銷售零差率，上級指派公衛(wèi)、家庭醫(yī)生簽約任務(wù)，接受衛(wèi)生院的考核……最關(guān)鍵的問題是村醫(yī)的主要收入來源由原來的患者變?yōu)榱巳缃竦恼a(bǔ)貼。這樣的身份儼然像極了“公家人”。但是這樣的“公家人”沒有固定工資，沒有五險一金，更不能享受退休的待遇。所以從收入待遇這方面來看，這又和“公家人”身份沾不上邊。從歷年的醫(yī)改政策來看，“加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)”“提高鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇”也是每每都有提及，但效果一般，屢受詬病，關(guān)鍵也在這個身份的問題上模棱兩可，不能像“民辦教師”轉(zhuǎn)正那樣果斷而堅(jiān)決，要么不用，用了就能給身份。

通過上面闡述，可以說基本確定了“身份”問題是困擾基層醫(yī)改最終能否順利成功的一個重要問題。當(dāng)然這個問題其實(shí)在醫(yī)改政策上也已經(jīng)有了體現(xiàn)，在實(shí)施鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化的過程中，對現(xiàn)有村醫(yī)實(shí)行“縣聘鄉(xiāng)管村用”的方式，村醫(yī)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂勞務(wù)合同，確定“職工身份”，由衛(wèi)生院給村醫(yī)發(fā)工資、交納社保。這樣一來，就解決了村醫(yī)的后顧之憂，就能夠從根本上穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，提高基層醫(yī)療的服務(wù)能力。

既然看到了問題，也有了解決的辦法，但是為何收效甚微，而在前文提到諸多“利好”消息中沒有更明確的實(shí)施細(xì)則。筆者以為，這里面涉及的問題不是能用簡單的文字表述清楚的，但最根本的問題就是涉及了諸多的“利益”問題。國家的投入雖然巨大，但是我們的攤子也大，要想讓基層鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠分享到更多的“蛋糕”，就必然犧牲一部分人的利益，這是當(dāng)前醫(yī)改的難點(diǎn)。

但不管怎么說，筆者以為，確定村醫(yī)的“職工”身份都是未來醫(yī)改繞不開的問題，這是未來的方向和重點(diǎn)。

綜上所述，雖然基層醫(yī)改動作頻頻，所謂的“利好”消息不斷，但是這些政策都不夠的果斷和堅(jiān)決，沒有拿出當(dāng)年解決民辦教師問題的“關(guān)、轉(zhuǎn)、招、辭、退”五字方針那樣明確的實(shí)施辦法，而更多的是停留在只言片語的表面。

希望我們的醫(yī)改，特別是基層醫(yī)改步子能夠更大一些，該去的去，該留的留，就像解決民辦教師的問題那樣，給留下來的村醫(yī)一個身份，讓他們都能享受到自己應(yīng)得的回報和尊重。