9月1日下午中央全面深化改革委員會第十五次會議召開。會議審議通過了《關于進一步規范醫療行為促進合理醫療檢查的指導意見》等五個文件。值得注意的是，這是最高層罕見關注“規范醫療行為促進合理醫療檢查”這么具體的問題，其意義不可小覷。

什么是醫療行為？

醫療行為是指凡以治療、矯正或預防人體疾病、傷害、殘缺或保健目的所為診察及治療，或基于診察、診斷結果而以治療為目的所為之處分，或用藥等行為或一部之總稱。　

狹義醫療行為，是指醫務人員通過檢查，使用藥物、器械及手術等方法，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、改善功能、幫助患者恢復健康的活動。

廣義醫療行為包括：（1）診療目的性醫療行為，即狹義醫療行為，也是范圍最廣的一類醫療行為。（2）不具治療性醫療行為。例如，美容整形手術、變性手術、非治療性墮胎手術，甚至實施“安樂死”。（3）實驗性醫療行為。指使用危險與療效均屬未知的新藥物或新技術，診療的目的居于次要地位。（4）侵襲性醫療行為。這里的侵襲性醫療行為，特指許多過去被用于治療疾病的藥物、檢查或手術方法，隨著經驗及知識的積累，被發現對人體并不都是有利的醫療行為。

醫療行為有哪些特點？

醫療行為本質上是具有民事法律行為一般特征的民事行為，即具有民事性質。它是以意思表示為要素，并能產生行為人預期法律后果的一種具有合法性的法律行為。然而，醫療行為的目的是診治疾病，不論是實施醫療行為的醫務人員，還是接受醫療行為的患者，對醫療行為的目的性都是很明確的。醫療行為的對象是人即患者，醫療行為能否實現其治病的目的不僅取決于醫學發展的水平和醫師的技術水平，而且取決于患者的具體情形。人本身存在著個體差異，每個人的生理素質都有區別。因而醫療行為又具有不同于一般民事法律行為的特點。

醫療行為具有以下六個特點：

（1）醫療行為的專門性。醫療行為是知識與技術高度密集型的行業，醫療行為的實施必須以醫學知識為行為準則。同時，醫學知識與技術也是醫療行為順利實施必不可少的、重要的保障條件。

（2）醫療行為的復雜性。醫學科學是所有科學領域中最高難的科學之一，是集所有自然科學于一身的科學，甚至應用部分社會科學的理念。醫學不僅要應用生物與化學等方面的知識與技能。還要應用聲學、光學、力學、原子、材料等各種物理學的知識與技能；在社會科學方面，它要涉及哲學、心理學、美學、倫理學、邏輯學、信息學等學科。

（3）醫療行為的侵襲性。醫療侵襲，是指醫療行為的實施對人體造成某種危險或損害。單純從醫療的客觀方面看，醫療行為大多具有某種程度上的侵襲性，這是客觀存在的。對待醫療過失的評價，不能單純地從其客觀的侵襲性上來分析。醫療行為對患者來說是必需的，患者情愿承受醫療行為所帶來的侵襲而解除自身的病痛。這是一個權衡利弊、矛盾統一的過程，即醫療行為的侵襲為患者所造成的不利，要小于醫療行為所帶來的利益，即“最有利于患者”的原則。

（4）醫療行為的高風險性。醫學科學有太多的未知領域，這便決定了醫療行為具有比其他服務行業更多的不確定因素，而每一項不確定因素均可能成為醫療風險的成因。醫療服務的高風險性，一是由人體科學的未知性所決定。二是醫療本身就是一種侵害，每一種藥物均有一定的毒副作用。三是因為每個個體均有其特殊的個體特征。

（5）醫療行為的不確定性。醫療行為與其他服務行業的行為不同，由于醫療行為的對象—患者的身體是近乎完全不同的個體，因此醫療行為的結果并非完全能由醫療行為的實施者——醫生所控制，由此造成了醫療行為的不確定性。醫療行為的不確定性，首先在于患者生物體的不確定性，沒有完全相同的兩個個體；其次還在于患者本人的不可預測性。

（6）醫療行為的公益性。醫療行為的服務對象是人，維護的是人的生命和健康，而生命和健康是無價的。醫療行為不僅關系到每一個的生老病死，而且要求高。世界上沒有一個行業會像醫生這樣重視自身的職業道德修養。醫學科學的發現及疾病的診斷與治療方法的不得申請專利，這些都體現了強烈的公益特征。

醫療行為不規范的情況有多嚴重？有哪些危害？

說實話，在當下，我們的醫療行為不規范還比較嚴重。這既是歷史問題，也是非常現實的問題。由于我們人口眾多，醫療需求很大，醫學教育盡管有了長足進步，但由于學制、專業、行業準入標準、行業規范養成都存在很多瑕疵。在學制上，少則3年，多則8年，有的甚至沒有專業教育背景也以各種規則進入了醫療行業；在專業上，存在設置不合理，特別是全科醫學起步太晚，人口缺口太大，不能滿足市場需求；在行業準入標準方面，重專業知識輕人文培育；在行業規范養成方面，更是缺乏比較好的大小環境。因此，總體上，在我國，醫療行為不規范的情況確實比較嚴重，這也是導致群眾對醫療服務不滿意，醫療糾紛比較多的根本原因之一。

這種不規范，進而又造成比較不好的影響。一是影響行業形象，二是影響政府威信，因為我國醫療服務體系是以公立醫療服務為主體的；三是影響群眾健康，甚至由于醫療行為不規范，對患者身心健康甚或生命造成了無法挽回的嚴重損害，構成醫療事故；四是不規范的醫療行為，導致醫療費用迅猛增長，極大地加重財政負擔。

什么是不合理檢查？

一般認為，按照醫療規范實施的以搞清疾病為目的的檢查都是合理的，而不符合醫療規范的檢查都是不合理的檢查。

通常不合理的醫療行為分四種，一是過失醫療行為。也稱醫療過失行為，是指醫務人員違背診療過程中應盡的注意義務，主觀上存在醫療過失、客觀上造成患者損害的所有不當，甚至違法的醫療活動。一般情況下，醫方多因違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，沒有盡到必要的注意義務，主觀上存在過失而造成患者的人身損害。

二是醫療危險行為。醫療危險行為是一種對人體有侵襲性和高度危險性的行為，常常以給患者加入一定身體上的侵害而產生治療效果。醫療危險行為雖然以拯救患者的生命健康為目的，但對患者身體具有侵入性和損害性，對組織器官具有一定甚至是明顯的侵襲性，易導致人體損害的后果。當醫療危險行為具有醫學的適應性和醫療技術的正當性時，在法律上也作為正當的行為被允許，即使給患者造成損害，也因為其行為正當性而不能得到救濟。對醫療危險行為，應該進行有效性和有害性利益衡量，只有在效果這種利益超過有害性這種不利益時才能使之正當化，排除正當性的醫療危險行為導致損害，應予法律救濟。

三是過度醫療行為。是指在醫療過程中所采用的診斷、治療措施超越疾病本身的需要，造成醫療資源和費用的浪費，甚至有害于肌體的醫療行為。從法律的角度，過度醫療是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反法定及約定義務，提供了超過個體和社會醫療保健實際需求的醫療服務，造成服務對象人身傷害及財產損失的行為。不合理檢查就是過度醫療之一種。

與過度醫療相對的是適度醫療。簡單地說，適度醫療，是指優質、便捷、可承受性的醫療活動。從法律的角度出發，適度醫療是指醫方根據醫療合同約定或法律規定，從社會經濟發展水平出發，以現有技術、水平實施的符合疾病治療實際需要的醫療活動。適度醫療應滿足以下要求：（1）符合患者實際需求。（2）在條件允許下療效最好，既非“過”，亦非“不及”。（3）經濟耗費最小。（4）對患者的侵害最小，無傷害或傷害最小，無痛苦或痛苦最小。（5）便捷。

總之，適度醫療必須是合理的、適當的。但由于醫療行業的特殊性，尤其是疾病的不確定性、治療方法的多元性等原因，因此適度醫療和過度醫療并沒有一個明確的界限，對其認定是十分困難的，需要由專業的醫療鑒定機構予以鑒定確認。只有明顯違反了法定或約定義務，背離適度醫療要求，提供了超量的醫療服務并導致較嚴重的醫療損害時，才可認定是過度醫療。過度醫療屬于醫療侵權，嚴重侵犯了患者的知情權、生命健康權等民事權利。因此，過度醫療行為造成損害后果的，必須對受害者給予救濟和賠償。

國家治理不合理檢查做了哪些努力？

由于不合理檢查，既不合法不合規，又不合理，近年來，為了解決不合理檢查這一痼疾頑癥，國家采取了非常多的“措施”。法律上，《醫療機構管理條例》要求，醫療機構以救死扶傷，防病治病，為公民的健康服務為宗旨。醫療機構執業，必須遵守有關法律、法規和醫療技術規范。醫療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫師應當提出醫療處置方案，在取得醫療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施。

《醫療糾紛預防與處理條例》指出，醫療機構及其醫務人員在診療活動中應當以患者為中心，加強人文關懷，嚴格遵守醫療衛生法律、法規、規章和診療相關規范、常規，恪守職業道德。醫療機構應當制定并實施醫療質量安全管理制度，設置醫療服務質量監控部門或者配備專（兼）職人員，加強對診斷、治療、護理、藥事、檢查等工作的規范化管理，優化服務流程，提高服務水平。

《民法典》第一千二百二十七條更是明確提出：醫療機構及其醫務人員不得違反診療規范實施不必要的檢查。

政策方面，禁止不合理檢查實在是太多太多。國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2020年下半年重點工作任務的通知（國辦發〔2020〕25號）要求：促進科學合理用藥。實施合理用藥監測，定期公布監測情況，推動醫療機構優化和規范用藥結構，加強國家藥品使用監測平臺建設。推進藥品臨床綜合評價工作，制定第二批鼓勵仿制藥品目錄。加強藥品耗材使用監管。逐步建立完善藥品信息化追溯機制，實現疫苗以及國家組織集中采購和使用藥品“一物一碼”，選取部分高值醫用耗材等重點品種實施醫療器械唯一標識。制定醫療衛生行業綜合監管責任追究及督察機制政策文件。制訂加強衛生健康監督體系建設若干規定，推進監督機構規范化建設。進一步規范醫療行為，促進合理醫療檢查。

考核方面，不管是三級公立醫院績效考核還是二級公立醫院、基層醫療衛生機構績效考核，都把合理檢查作為考核指標。

不合理檢查為什么難治？

一是舉證責任。在醫療侵權責任損害賠償，過去曾經將實行過舉證責任倒置，要求醫療機構和醫務人員就醫療行為不存在過錯承擔舉證責任，比如你因為沒有對某一位患者做CT和磁共振檢查，沒有及時發現該患者頭痛是遲發性腦出血，最終因為漏診，你就必須承擔責任。然后，醫院規定，凡是來醫院的病人都必須做CT或磁共振檢查。因為，你承擔不起這個漏診責任，盡管這種漏診不到萬分之一。

當然，多做檢查除了法律所迫之外，從利益角度也應該多做。多做檢查多收入，反正CT、磁共振，醫院都有，既然有設備為什么不做？

不合理檢查難治，還有一個原因就是國家有考核。比如，要求降低藥占比。怎么辦？好辦。多做檢查，藥占比不就下來了嗎？

這次，國家打算怎么治這一頑癥痼疾？

由于進一步規范醫療行為促進合理醫療檢查的指導意見并沒有正式公布，具體措施尚未可知。從前面筆者敘述可以看出，要治這個“疑難雜癥”并不容易。

僅從會議公布的消息看，也許有以下四點值得注意：

進一步規范醫療行為、促進合理醫療檢查，要從規范醫療主體行為入手，加大對醫療機構和醫務人員行為的監督管理，加強技術創新，促進資源共享，統籌推進醫療管理體制、運行機制、服務價格、績效分配等綜合性改革，扎實推進行業作風建設。

一是監管。二是創新。三是改革。四是建設。

監管主要是從規范醫療主體行為入手，加大對醫療機構和醫務人員行為的監督管理。醫療主體是誰？無非就是醫療機構和醫務人員。

創新主要是加強技術創新，促進資源共享。估計要徹底抓好第三方檢驗、檢查機構建設，通過信息化、第三方機構認定，助推檢驗檢查結果互認落地。

改革主要是統籌推進醫療管理體制、運行機制、服務價格、績效分配等綜合性改革，這里內容十分豐富，不敢隨意想象。

建設主要指作風建設。

總之，規范醫療行為促進合理醫療檢查，看起來是一個行業性、專業性問題，這次能夠登上中國改革最高層會議，一方面因為如今的改革再不能靠“摸石頭過河”了，更多的應該依靠頂層設計，以增強改革的系統性、協調性和整體性，另一方面也因為這一問題已經不僅僅只是一個行業性、專業性問題了，在高層的認識里，它已經成為一個社會民生領域的重大問題了，因此，今天“老徐評醫”將此作為一個“題目”來評一評，也是希望引起醫療圈的朋友們，特別是醫院管理者們真正關注起來。