急診遇到上消化道出血，怎么給藥？

2020/6/5 15:51:05來源：醫學界臨床藥學頻道作者：高麗麗

急性上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽管和胰管等病變引起的出血。根據出血的病因，可分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血，其中大多數急性上消化道出血是非靜脈曲張性出血。

急性非靜脈曲張性上消化道出血（ANVUGIB）多為上消化道病變所致，少數為膽胰疾患引起，其中以消化性潰瘍、急慢性胃黏膜損傷、食管賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss綜合征）、上消化道惡性腫瘤等常見。

▎用藥概覽

急性上消化道出血治療藥物主要是抑酸劑、血管活性藥物、血管升壓素及其類似物、抗菌藥物、紅霉素、止血藥物、沙利度胺、內鏡止血用藥物等。

ANVUGIB可選用抑酸劑、生長抑素及其類似物、紅霉素、1:10000去甲腎上腺素鹽水、高滲鈉-腎上腺素溶液等。

小腸出血（SBB）時生長抑素及其類似物和沙利度胺有一定療效。

急性靜脈曲張性上消化道出血如食管胃底靜脈曲張破裂出血可選用抑酸劑如質子泵抑制劑（PPI）、生長抑素及其類似物、血管升壓素及其類似物、抗菌藥物等。

01 抑酸劑

抑酸劑如質子泵抑制劑（如埃索美拉唑、奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、艾普拉唑等）、H2受體拮抗劑（H2RA，如雷尼替丁、法莫替丁等）。

▎作用機制

通過抑制胃酸的分泌而提高胃內pH值，使pH值＞6，同時可抑制胃蛋白酶活化，促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，利于止血和預防再出血，且可用于治療消化性潰瘍。

▎臨床用藥

其中PPI的抑酸及止血效果優于H2RA，PPI起效快，并可顯著降低再出血的發生率，埃索美拉唑是起效較快的PPI，因而建議危重者盡早使用PPI進行抑酸治療。目前新型H2RA如羅沙替丁等抑酸效果和PPI相當，顯著強于既往H2RA。

《急性非靜脈曲張性上消化道出血中西醫結合診治共識（2019年）》中指出，推薦在內鏡檢查前應用PPI以改善出血病灶的內鏡下表現，減少內鏡下止血的需要：

內鏡止血治療后的高危者，如Forrest分級Ia-IIb級的潰瘍、內鏡止血效果不佳和（或）合并服用抗血小板藥物或非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）者，應給予靜脈大劑量PPI 72h，并可適當延長大劑量PPI 療程，后改為標準劑量PPI靜脈輸注。此后口服標準劑量PPI至潰瘍愈合。

對低危者，可采用常規劑量PPI 治療。

《質子泵抑制劑優化應用專家共識》（2020年）中指出，非靜脈曲張性上消化道出血內鏡檢查前，對等待做內鏡檢查或治療者，盡可能早期應用PPI，建議在內鏡診療前靜脈注射大劑量PPI可改善出血病灶的內鏡下表現，而減少內鏡下止血的需要，如奧美拉唑80mg，再持續靜脈輸注（8mg/h）至內鏡檢查開始。

內鏡止血治療后對高危者（Forrest分級Ia-IIb的潰瘍、內鏡止血困難或內鏡止血效果不確定者、合用抗血小板藥物或NSAIDs）應用大劑量PPI可降低高危再出血的發生率與病死率，推薦大劑量靜脈注射PPI，并可適當延長大劑量PPI療程，后改為常規劑量PPI靜脈輸注，每日2次，3-5天，后口服常規劑量PPI至潰瘍愈合。

對病情允許且能耐受口服藥物者，推薦大劑量口服PPI至少3天，待病情穩定后改成常規劑量。對內鏡止血治療后的低危（Forrest分級II c-III）者，建議常規劑量PPI治療，并根據隨訪調整用藥。

▎注意事項

PPI一般不良反應為惡心、胃腸道脹氣、腹瀉、腹痛、便秘、口干、頭痛、頭暈、視力模糊、肝功能障礙等，通常較輕微，為自限性。

偶有全血細胞減少癥、粒細胞缺乏癥、血小板減少、過敏性休克、支氣管哮喘、紅斑狼瘡、血管炎、間質性腎炎、關節痛、肌無力、骨骼肌肉疼痛甚至橫紋肌溶解等。

PPI長期使用（通常6個月以上）的潛在不良反應有骨質疏松與骨折、萎縮性胃炎、小腸細菌過度生長、自發性細菌性腹膜炎、肺炎、艱難梭狀芽孢桿菌感染、低鎂血癥、腎臟疾病、維生素B12和鐵吸收不良、腫瘤、癡呆、心肌梗死等。

PPI有可能致藥源性急性間質性腎炎，避免其與腎毒性高危藥物同用；抗酸劑需在酸性條件下發揮作用，與PPI有藥效拮抗作用，若聯用應至少間隔30min。

PPI可影響經CYP450轉化代謝的底物，致其在體內消除減慢、蓄積、發生潛在過量中毒，尤其是治療窗窄的藥物如地高辛、苯妥英、華法林等。

PPI抑制胃酸分泌可影響弱酸性、弱堿性藥物的離子化、溶解度和吸收等：

可影響弱酸性藥物如地西泮、阿司匹林、呋塞米等離子化、溶解度和吸收增加；

可影響弱堿性藥物如酮康唑、吲哚美辛、氨芐西林等離子化、溶解度和吸收減少，使鐵劑、鉍鹽、鈣鹽、維生素B等離子化、溶解度和吸收減少等。

有PPI與他汀類藥物聯用發生橫紋肌溶解的報道。

02 血管活性藥物

如多巴胺、去甲腎上腺素、生長抑素及其類似物，對經過液體復蘇但血流動力學仍不穩定者，可適當地選用血管活性藥物以改善重要臟器的血液灌注。

▎作用機制

生長抑素及其類似物如生長抑素、奧曲肽等，可減少內臟血流、降低門靜脈壓力、抑制血管生成及胃酸、胃蛋白酶分泌，并抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等。可顯著降低消化性潰瘍出血者的手術率，預防早期再出血的發生，且有效預防內鏡治療后肝靜脈壓力梯度的升高。

▎臨床用藥

其中奧曲肽作用持續時間更長且可皮下注射給藥，對消化道血管擴張性病變導致的出血有一定的治療作用。

臨床可用于肝硬化急性食管胃底靜脈曲張出血、急性非靜脈曲張出血、急性上消化道出血及胃腸道毛細血管擴張和藍色橡皮大皰痣綜合征引起的慢性腸道出血等。

《急性上消化道出血急診診治流程專家共識（2015年）》中指出，嚴重的急性上消化道出血的聯合用藥方案為靜脈應用生長抑素＋PPI。對大多數者這一方案可迅速控制不同病因引起的上消化道出血，最大限度地降低嚴重并發癥的發生率及病死率。

去甲腎上腺素鹽水、高滲鈉-腎上腺素溶液（HSE）等可收縮血管，在上消化道出血中常作為止血藥物局部應用。

急性非靜脈曲張性上消化道出血常用的內鏡止血方法中的藥物局部注射時，可選1:10000去甲腎上腺素鹽水、高滲鈉-腎上腺素溶液（HSE）等，優點是簡便易行，但止血效果欠佳，不應單獨作為內鏡下止血治療方案。

高滲去甲腎上腺素溶液止血原理為收縮血管、填塞血管、組織腫脹、動脈壁纖維蛋白樣變性和高滲鹽水溶液血栓形成，不推薦單用局部注射治療。

《急性非靜脈曲張性上消化道出血中西醫結合診治共識（2019年）》中指出，推薦對Forrest Ia-IIa級的出血病變行內鏡下止血治療，內鏡下止血的時機是血流動力學穩定后在24h 內進行，對高危者應在12h內進行。

推薦消化性潰瘍有血凝塊（Forrest分級IIb）在血凝塊清除后若確定底部有活動性出血（Forrest分級Ia-Ib），或無活動性出血的裸露血管（Forrest分級IIa）應接受內鏡下止血治療。

此外，《急性上消化道出血急診診治流程專家共識（2015年）》中指出，對插入胃管者可灌注硫糖鋁混懸液或冰凍去甲腎上腺素溶液/去甲腎上腺素冰鹽水（去甲腎上腺素8mg，加入冰生理鹽水100-200ml）。

03 血管升壓素及類似物

▎臨床用藥

如垂體后葉素、血管升壓素、特利加壓素等，可顯著控制靜脈曲張的出血，并降低門靜脈壓力，臨床可用于急性上消化道出血。垂體后葉素使用過程中應根據心血管疾病情況及對藥物的反應聯合硝酸酯類藥物，并保證收縮壓＞90mmHg。

▎作用機制

血管加壓素為內臟血管收縮劑，可減少內臟器官的血流，致門靜脈入肝血流減少并降低門靜脈壓力，因有較高的心、腦血管并發癥發生率，建議與硝酸酯類藥物如硝酸甘油聯用，可進一步減少門靜脈血流量，降低門靜脈壓力，同時可減少血管加壓素的不良反應，且靜脈持續用高劑量血管升壓素的時間不應超過24h。

特利加壓素是合成的血管加壓素類似物，可持久有效地降低肝靜脈壓力梯度（HVPG）、減少門靜脈血流量，且對全身血流動力學影響較小。

▎注意事項

血管升壓素及其類似物主要不良反應有心臟和外周器官的缺血、心律失常、高血壓和腸道缺血等。

04 抗菌藥物

如氟喹諾酮類、頭孢菌素類等，《急性上消化道出血急診診治流程專家共識（2015年）》中指出，肝硬化急性靜脈曲張破裂出血者活動性出血時，常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高生存率。

當高度懷疑靜脈曲張性出血時，在此基礎上（生長抑素＋PPI）聯用血管升壓素＋抗生素，明確病因后，再根據具體情況調整治療方案。

表1 肝硬化靜脈曲張出血相關指南/共識

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此外，紅霉素可顯著減少胃內積血量、改善內鏡視野，且不良事件無明顯增加。急性非靜脈曲張性上消化道出血在內鏡下止血前，對嚴重大出血或急性活動性出血者必要時可使用。

05 止血藥物

如氨甲環酸、維生素K、凝血酶原復合物（PCC），不推薦止血藥物作為急性非靜脈性上消化道出血的一線用藥，其對ANVUGIB的療效尚未證實，以免加重血栓風險。對無凝血功能障礙者，避免濫用。

06 沙利度胺

沙利度胺是谷氨酸衍生物，對血管擴張性病變導致的小腸出血有效，可能與其抗血管生成作用有關。臨床可用于消化道出血如小腸出血等。不良反應有便秘、疲勞、眩暈、周圍水腫、周圍神經病變、深靜脈血栓等。其對胎兒有嚴重的致畸性，禁用于生育期女性。

參考文獻：

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