病史及診斷

        病史

        主訴患者男，62歲，主因“肛周濕疹樣皮損10余年，發(fā)現(xiàn)左側腹股溝腫物3月余，便血2周”于2015年3月26日入我院。

        現(xiàn)病史患者2005年發(fā)現(xiàn)左側肛周皮膚濕疹樣病變，伴瘙癢，病變范圍2~3cm，外院診斷“濕疹”，予"“局部涂藥”療效不佳，病變逐漸增大，未予重視。

        2014年12月，發(fā)現(xiàn)左側腹股溝黃豆大小腫物，伴發(fā)熱，最高38℃，外院診斷“淋巴結炎”，予抗生素治療未見明顯好轉，腫物漸長至鵪鶉蛋大小。

        2015年2月10日，在外院行肛周皮膚病理活檢，診斷Paget’s病，累及附屬器，基底凈，側切緣不凈。

        2015年3月4日，外院腹盆平掃CT示直腸遠端腸壁不規(guī)則增厚，可符合癌，左側腹股溝淋巴結腫大;盆腔磁共振掃描(MRI)示肛門左側皮膚改變，可符合惡性病變，直腸乙狀結腸交界處病變，須警惕癌，左側閉孔區(qū)、左側腹股溝區(qū)多發(fā)轉移淋巴結。

        2015年3月6日，電子結腸鏡檢示直腸至乙狀結腸見一隆起腫物(距肛門緣13~16cm)，基底寬無活動性，表面黏膜充血、粗糙、糜爛，病變質脆觸之易出血;結腸多發(fā)息肉。病理診斷：(直腸至乙狀結腸)中分化腺癌，結腸黏膜腺管狀腺瘤。鏡檢后患者逐漸出現(xiàn)便中帶血，自覺大便變細，無腹痛、腹脹。

        2015年3月20日行左側腹股溝淋巴結穿刺，細胞學涂片可見癌細胞;病理診斷：纖維脂肪組織，局部見小灶退變的腺管樣結構，結合病史符合腺癌浸潤。腹股溝淋巴結活檢病理示局部見小灶退變的腺管樣結構，免疫組化結果顯示為血管內皮分化，未顯示明確上皮分化，目前診斷癌證據不足。

        現(xiàn)為進一步診治收入我院。患者近半年體重下降14kg，體力尚可。

        既往史2型糖尿病病史1年，否認家族腫瘤相關疾病病史。

        體格檢查卡氏評分(KPS)90分，肛緣左側大片濕疹樣皮損，約10cm×8cm(圖1a)，局部糜爛、滲出;左側腹股溝可及5cm×2cm質硬淋巴結，觸痛(+)。肛診：進指8cm，未觸及腫塊，退指有血染。

        圖1 肛周皮損治療前后變化(a全身化療前;b7程化療后;c直腸癌術后1個月)

        輔助檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能均顯示正常。大便潛血陽性。腫瘤標志物：癌胚抗原(CEA)18.33ng/ml，糖類抗原(CA)19-9、CA125、CA242、CA72-4均正常。腹股溝淋巴結B超示左側腹股溝多發(fā)淋巴結腫大，較大者5.8cm×2.5cm，形態(tài)欠規(guī)則，轉移不除外。胸腹盆增強CT(圖2a)示直腸壁局限性增厚，鄰近脂肪間隙模糊，周圍筋膜未見明顯增厚，符合直腸癌改變;左側盆腔內及左側腹股溝多發(fā)腫大淋巴結，轉移可能。全身骨顯像未見明顯異常。