奧司他韋、扎那米韋等神經(jīng)氨酸酶抑制劑是臨床常用的抗流感病毒藥物，對甲、乙型流感病毒均有不錯的療效。

但是藥三分毒，神藥也不例外。我們在肯定神經(jīng)氨酸酶抑制劑抗流感療效的同時，也要注意以下這些不良反應。

  呼吸困難  

病例報道：

63 歲男性患者，因慢阻肺急性發(fā)作（出現(xiàn)用力呼吸困難和痰液性質(zhì)改變等癥狀）就診。疑診為流感，予扎那米韋吸入治療。但在每次吸入扎那米韋后不久，患者都會出現(xiàn)呼吸困難加重和喘息的癥狀。

在五天療程的第三天，患者因呼吸窘迫和缺氧至急診科就診。體檢胸片示肺氣腫改變，輕度肺水腫，未見新浸潤。隨后患者入院，接受支氣管擴張劑、皮質(zhì)類固醇和抗生素治療后好轉(zhuǎn)。

分析：

該例患者出現(xiàn)的呼吸困難和喘息癥狀，與吸入扎那米韋密切相關(guān)。

目前已發(fā)表的關(guān)于扎那米韋的研究中，沒有包括足夠多的哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者，故不能就扎那米韋在潛在慢性肺疾病患者中的安全使用得出任何結(jié)論。（在一項針對沒有急性流感的輕中度哮喘患者的一期研究中，13 例患者中有 1 例報告了因扎那米韋引起的支氣管痙攣。）因而，醫(yī)生在為此類患者開具扎那米韋處方時，應足夠謹慎。

  精神異常  

病例報道：

65 歲女性患者因化膿性扁桃體炎后出現(xiàn)流感癥狀, 服用磷酸奧司他韋治療 2 天后出現(xiàn)幻覺、情緒激動等癥狀, 停藥 3 天后再次服用此藥 1 天, 精神異常的癥狀再次出現(xiàn)。

分析：

臨床上多次出現(xiàn)過類似報道，但具體的機制尚不清楚，所以磷酸奧司他韋是否直接引起神經(jīng)精神不良事件一直存在爭議。一方面是因為流感本身可以導致腦炎或者腦病，進而出現(xiàn)意識障礙和驚厥等神經(jīng)精神癥狀，這與磷酸奧司他韋引起的神經(jīng)精神不良事件難以區(qū)分; 另一方面多數(shù)患者可能存在同時服用多種藥物或者不排除合并癔癥等其它情況。

總之，在磷酸奧司他韋使用期間，我們應警惕可能出現(xiàn)的神經(jīng)精神不良事件以及時干預。

  藥 疹  

病例報道：

病例 1：29 歲男性患者，因咳嗽、咳痰，發(fā)熱 5 天入院，予阿奇霉素、利巴韋林、依替米星、痰熱清治療。治療第 3 天后，加用奧司他韋口服；治療第 6 天，出現(xiàn)頭痛、眼結(jié)膜充血，右下肢出現(xiàn) 10×10 cm 瘀斑，壓之不褪色。停用奧司他韋，瘀斑漸消褪，考慮奧司他韋致固定性藥疹。

病例 2：70 歲女性患者，因肝癌入院，入院時有高水平的總膽紅素, 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 (AST)，和谷丙轉(zhuǎn)氨酶 (ALT)。入院 41 天后被確診為流感。予扎那米韋治療后第二天，患者全身出現(xiàn)皮疹，并輕微的發(fā)燒和發(fā)癢。診斷為毒物性紅斑，給予甲潑尼龍 （125 mg/日）3 天。7 天后，皮疹消失，沒有觀察到后遺癥。考慮扎那米韋導致的藥疹。

分析：

以上兩例均為典型的神經(jīng)氨酸酶抑制劑所致藥疹。

當發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)類似情況時，應先停用相應藥物，并增加飲水量以促進藥物排泄。必要時可使用抗過敏藥物：內(nèi)用藥物可選用強的松、抗組胺藥、維生素 C、葡萄糖酸鈣等；局部外搽可用皮質(zhì) 類固醇激素藥膏。適當應用抗菌素，短期內(nèi)即可痊愈。

  白細胞水平下降  

病例報道：

23 歲女性患者，因 「發(fā)熱伴咳嗽、咯痰 2 天」入院。于當?shù)丶膊☆A防控制中心檢查咽拭子甲型 HlN1 流感病毒特異性核酸陽性 ，擬診甲型 H1N1 流感疑似病例轉(zhuǎn)至我院并入隔離病房。入院前查血常規(guī)：WBC 4×10⁹/L，淋巴細胞比例 41.5%。入院后給予奧司他韋膠囊 75 mg，q12h，po。后復查血常規(guī) ：WBC 1.95×10⁹/L，淋巴細胞比例 47.1%，中性粒細胞比例 35.3%。

分析：

此患者診斷為流感后給與奧司他韋治療后出現(xiàn)白細胞水平下降，后停藥恢復正常。考慮到奧司他韋的不良反應，并且國外已經(jīng)有白細胞下降的報道，警示在使用奧司他韋時要嚴密監(jiān)測血常規(guī)情況，防止白細胞下降引起的不良后果。

  肝損傷  

病例報道：

患兒男，9 月齡，體重 10 kg，否認食物、藥物過敏史。因無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高為 38.7 ℃，入院診斷為急性上呼吸道感染。給予磷酸奧司他韋顆粒 15 mg，Bid po。

檢查生化: 總膽紅素 6.7 μmol/L，ALT 98 U/L，AST 113 U/L，AKP 208 U/L，肌酸激酶同工酶 30.3 U/L。呼吸道病原體檢測: 抗流感病毒 B IgM 弱陽性，抗流感病毒 A IgM 弱陽性。

患兒轉(zhuǎn)氨酶高于正常值，不能排除藥物相關(guān)性，于當日予注射用還原性谷胱甘肽 0.02 g qd 保肝治療。后停用磷酸奧司他韋，肝功能逐漸恢復正常。

分析：

肝損傷可能為藥物的直接肝毒性和特異質(zhì)性肝毒性作用。藥物的直接肝毒性是攝入體內(nèi)的藥物和 (或) 其代謝產(chǎn)物 對肝臟直接損傷。而特異性肝毒性則是指藥物或其代謝產(chǎn)物與肝細胞特異性蛋白質(zhì)結(jié)合成為抗原，從而激活免疫系統(tǒng)導致肝損傷，其個體差異較大，并且與遺傳因素有關(guān)。

奧司他韋被胃腸吸收后，經(jīng)肝臟或腸壁酯酶迅速轉(zhuǎn)化為活性代謝物 (奧司他韋羧酸鹽)。奧司他韋活性代謝物不再被進一步代謝，而是由尿直接排泄。因此奧司他韋引起肝損傷的機制可能為特異質(zhì)性肝毒性作用。