糖尿病的防治是全球公共衛生領域的正面臨的一項重大挑戰。國內外眾多指南推薦，口服降糖藥控制不佳或新發病2型糖尿病患者伴明顯的高血糖癥狀可及時起始胰島素治療。但是，目前我國臨床實踐中胰島素治療存在起始治療偏晚、劑量調整不積極等問題，這無疑制約著患者的血糖達標，長期可能增加糖尿病相關急慢性并發癥風險。您想知道為何、何時以及如何起始胰島素治療嗎？本文將全面介紹起始胰島素治療的必要性和正確的打開方式，供您參考！
近三十年來，我國糖尿病的防控形勢不容樂觀，發病率正在逐年攀升。據統計，目前我國成人糖尿病患者人數已達1.18億，糖尿病前期總人數為3.88億[1]。這就意味著，平均每10個成年人中就有1個糖尿病患者，平均每3個人中就有1個處于糖尿病前期。其次，我國糖尿病患者的知曉率、治療率及控制率均較低[2]。研究顯示我國2型糖尿病患者在疾病早期就已出現β細胞功能嚴重下降。與西方人群相比，我國2型糖尿病患者β細胞的代償儲備功能較差[3]。另外，不良的生活習慣、人口老齡化加劇、糖尿病發病年輕化等因素，均導致我國2型糖尿病的防治面臨著巨大挑戰。根據中華醫學會糖尿病學分會發起的一項中國2型糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbA1c）監測網項目顯示，目前我國2型糖尿病患者HbA1c波動于7.74%~7.97%，控制情況并不理想[4]。一項橫斷面調查顯示，農村中老年2型糖尿病患者HbA1c達標率僅為16.9%[5]。2014年數據顯示，我國糖尿病醫療費用總支出達803.30億，糖尿病人均治療費用達2188.73元[6]。相對于老年患者而言，年輕患者的糖尿病負擔會更重、危害更大。胰島素治療是實現有效血糖控制的重要武器，起始胰島素治療有助于快速有效地實現良好的血糖控制。但是，目前我國臨床實踐中患者起始胰島素治療時通常已處于疾病的中晚期階段，病程多已達6~8年。此時，患者的平均HbA1c水平通常已較高，約三分之一的患者已經出現了并發癥[7]。換言之，大部分患者起始胰島素治療時機較晚，難以充分發揮胰島素的作用。目前臨床常用的胰島素種類繁復。我們常根據胰島素在人體內起效和作用時間分為超短效胰島素類似物如門冬胰島素、常規(短效)胰島素如人胰島素、中效胰島素如精蛋白鋅胰島素、長效胰島素(包括長效胰島素類似物)如地特胰島素和德谷胰島素、預混胰島素(包括預混胰島素類似物)如門冬胰島素30、門冬胰島素50以及最新型雙胰島素如德谷門冬雙胰島素。根據2017版《中國2型糖尿病防治指南》相關推薦，臨床上選擇胰島素治療時應堅持個體化原則，并做到及時起始。簡單來說，當采用一種口服降糖藥物（OAD）治療后若患者HbA1c仍≥7.0%，即可起始胰島素治療；新發病2型糖尿病患者如有明顯的高血糖癥狀、發生酮癥或酮癥酸中毒，可起始胰島素治療[8]。根據患者具體情況，可選用基礎胰島素或預混胰島素或雙胰島素作為起始胰島素治療。其中基礎胰島素應用原則和方法如下：
1. 當僅使用基礎胰島素治療時，保留原有各種口服降糖藥物，不必停用胰島素促泌劑；2. 繼續口服降糖藥治療，聯合中效人胰島素或長效胰島素類似物睡前注射。起始劑量為0.1~0.3 U/公斤/天。根據患者空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每3～5天調整1次，根據血糖水平每次調整1～4 U直至空腹血糖達標。3. 如3個月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達標，應考慮調整胰島素治療方案。
預混胰島素作為起始胰島素治療方案應用原則和方法如下：
1. 根據患者的血糖水平，可選擇每日1~2次的注射方案。當HbA1c比較高時，使用每日2次注射方案；
2. 每日1次預混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2 U/公斤/天，晚餐前注射。根據患者空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每3～5天調整1次，根據血糖水平每次調整1～4 U直至空腹血糖達標。
3. 每日2次預混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2～0.4 U/公斤/天，按1∶1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據空腹血糖和晚餐前血糖分別調整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3～5天調整1次，根據血糖水平每次調整的劑量為1～4 U，直到血糖達標。
如果應用雙胰島素如德谷門冬雙胰島素作為起始治療，可選擇每日1次或每日2次的注射方案，起始劑量10 U/天 或 0.1~0.2 U/kg/天，并根據患者的個體情況進行劑量調整。及時起始胰島素治療是確保2型糖尿病患者實現長期血糖達標并減少各種急慢性并發癥的重要手段。在及時起始胰島素治療后，還要注意“趁熱打鐵”，及時做好合理充分的劑量調整。只有這樣，才能充分發揮胰島素這克糖致勝武器的最大效力。通過上述簡單的知識科普，希望大家能夠了解胰島素起始治療的必要性，熟練掌握起始胰島素治療的原則和方法，讓血糖控制之路走得更平坦、更寬廣，讓自己的生活更健康、更美好！
1. Diabetes Metab. 2019 Jun;45(3):286-293. 2. JAMA. 2017;317(24):2515-2523.3. J Diabetes Investig. 2016 Mar;7(2):155-65.4. 中國糖尿病雜志，2014，22(7): 594-598.5. PLoS One. 2018 Jun 1;13(6):e0198343.6. 中國衛生經濟.2017;36(4):17-19.7. Diabetes Technol Ther, 2015, 17: 735-44.8. 中華糖尿病雜志, 2018, 10(1): 4-67.
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