一個醫(yī)師的水平高、低，通過處方可以看出一、二。水平高的醫(yī)師不但處方合理，其療效亦會很明顯，反之，水平低的醫(yī)師，其處方的合理性不高，其療效亦得不到保障。基層醫(yī)療機構(gòu)，在設(shè)備、人員方面無法與大醫(yī)院相高，但通過不斷學(xué)習，不斷總結(jié)經(jīng)驗，是可以提高處方的合理性，從而提高療效的。本文就本人在臨床上所見的幾個合理的處方寫出來，與大家共享。
患者張XX，男，40歲，因“發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰一周”來院。既往身體健康，無藥物及食物過敏史。體檢：T:37.８℃，P：87次/分，R：20次/分，BP：120/ 70 mmHg。神清，精神稍差，咽充血，雙肺呼吸音粗糙，兩下肺可聞及濕性羅音，HR 87 bpm，律齊，無雜音。輔助檢查：血常規(guī)：WBC13.63×109L、Lym32.8%、 Gra58.7%、 RBC3.76×1012L、HGB124g/L、 PLT198×109L；超敏全血C反應(yīng)蛋白２３.５mg/L；隨機血糖7.2mmol/L 肺炎支、衣原體：CPN(-),MP(-)；全胸正側(cè)位片；考慮右下肺少許感染。診斷：肺炎。1、0.9％氯化鈉注射液150ml＋（皮試）頭孢派酮鈉舒巴坦鈉針劑2.5，靜脈滴注，每日二次。
2、10％葡萄糖注射液100ml＋氨溴素針劑30mg，靜脈滴注，每日一次。
點評：
- 患者有發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰癥狀，輔助檢查支持肺炎的診斷，符合應(yīng)用抗生素的原則。因頭孢類抗生素是時間依賴型抗生素，故每日二次。對于肺炎，根據(jù)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)，肺炎的病原菌多為大腸桿菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌、流感桿菌等，部分年老患者可能會出現(xiàn)混合感染。在臨床上，選用抗菌譜較廣，且是殺菌的藥物。本例患者選用第三代頭孢類抗生素。
- 對于肺炎患者來說，抗生素治療是必不可少的，但促進支氣管，氣管的分泌物排出同樣重要，因此應(yīng)用氨溴素及急支糖漿。
- 肺炎出現(xiàn)發(fā)熱，給復(fù)方鋅布顆粒備用，用以退熱。本品為復(fù)方制劑，每包含葡萄糖酸鋅0.1克，布洛芬0.15克，馬來酸氯苯那敏2毫克。治療一周后，患者癥狀明顯緩解，繼續(xù)鞏固治療。
患者劉XX，男，52歲，因“左足拇趾處紅脹、疼痛二天”來院。既往有“痛風性關(guān)節(jié)炎”二十余年，無藥物及食物過敏史。體檢：T:36.5 ℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:120/ 70 mmHg。神清，精神稍差，左足拇趾處紅腫、有壓痛，活動受限。輔助檢查：血常規(guī)：WBC10.10×109L、Lym33.6%、 Gra59.5%、RBC3.47×1012L、 HGB123g/L、 PLT206×109L；超敏全血C反應(yīng)蛋白２0.5mg/L；隨機血糖6.9mmol/L，腎功能：BUN9.00mm0l/L、Cr156.5um0l/L、UA526um0l/L；結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、體檢及輔助檢查。考慮：痛風性關(guān)節(jié)炎。1、5%葡萄糖注射液100ml+地塞米松針劑10mg，靜脈滴注，每日一次。
控制含高嘌呤類食物（豆制品、海鮮、動物內(nèi)臟、啤酒）攝入。
點評：
- 患者有“痛風性關(guān)節(jié)炎”二十余年，且腎功能有輕度損害，本次疼痛發(fā)作二天，因此止痛以糖皮質(zhì)激素為主。秋水仙堿是痛風性關(guān)節(jié)炎的特效止痛藥，但有時效性，一般在痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的24小時內(nèi)有效，且有一定的副作用，現(xiàn)多被糖皮質(zhì)激素及非甾體類消炎止痛藥替代。
- 非布司他片為黃嘌呤氧化酶（XO）抑制劑，適用于具有痛風癥狀的高尿酸血癥的長期治療。減少尿酸生成。但在剛開始應(yīng)用時，可能會引起痛風的發(fā)作，這是因為血尿酸水平的改變導(dǎo)致組織沉積的尿酸鹽被動員出來，故應(yīng)同時應(yīng)用止痛藥。
- 苯溴馬隆片為抑制尿酸重吸收，促進尿酸排泄的藥物，與減少尿酸來路的藥物聯(lián)合應(yīng)用，使尿酸降低更明顯。
- 在堿性環(huán)境下，尿酸更易溶解，更易隨尿液排出體外，因此，應(yīng)用碳酸氫鈉片的目的是堿化尿液。
- 高尿酸血癥是一個代謝性疾病，男性多發(fā)，盡管飲食的原因僅占20%，但適當控制飲食，尤其是高嘌呤類食物的攝入，對降低血尿酸是有幫助的。
患者，高XX，男，46歲，因“頭昏、頭痛加重一周”來院。既往有“高血壓病”十余年，無藥物及食物過敏史。體檢：T:36.5 ℃，P:60次/分，R:20次/分，BP:180 / 100 mmHg。神清，精神稍差，咽無充血，雙肺呼吸音清晰，HR 60 bpm，律齊，無雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音存在，四肢活動可，病理征（-）；輔助檢查：血常規(guī)：WBC8.23×109L、Lym31.2%、Gra62.5%、 RBC3.68×1012L、 HGB135g/L、 PLT227×109L；隨機血糖6.8mmol/L；心電圖：1.竇性心律 2.部分導(dǎo)聯(lián)ST改變；追問病史，患者半月前多次檢查血壓均在正常范圍。故自行停用降壓藥物(硝苯地平緩釋片、美托洛爾片)。考慮：高血壓病3級高危組。1、20%甘露醇注射液250ml，快速滴注。
經(jīng)上述處理后觀察患者半小時，患者頭昏、頭痛癥狀有所緩解，復(fù)查血壓BP:160 / 90 mmHg。遂囑患者回家繼續(xù)按時服用硝苯地平緩釋片、美托洛爾片，并進行血壓監(jiān)測，不要輕易停藥。患者有“高血壓病”十余年，長期應(yīng)用降壓藥。但未經(jīng)監(jiān)測，輕易停藥，導(dǎo)致血壓反跳，這種情況很容易因血壓增高導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥，從而影響患者生活質(zhì)量。針對這種血壓突然增高，原先多考慮應(yīng)用硝苯地平片10mg舌下含化，但臨床應(yīng)用過程中，硝苯地平片降壓作用過于迅速，很容易導(dǎo)致因血壓迅速下降，致腦缺血。現(xiàn)多用降壓較溫和的第二代二氫吡啶類鈣拮抗劑，既可降壓，又不致于導(dǎo)致腦缺血。針對高血壓病的頭痛癥狀，臨時應(yīng)用20%甘露醇注射液250ml 快速滴注可緩解癥狀。患者在未停用降壓藥時，血壓控制尚可，本次血壓增高為停藥所致，故再次啟用降壓藥時仍沿用原先降壓藥，繼續(xù)觀察降壓效果及有否降壓藥副作用發(fā)生。基層醫(yī)療機構(gòu)受主、客觀因素的限制，對疾病的診治有一定的影響。全面、仔細了解患者的病情，在此基礎(chǔ)上作出合理的處方，才能使患者受益最大。這也是基層醫(yī)務(wù)工作者努力的目標。
參考文獻
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