作者：張賀男，李毅，晁生武，張毅平，青海大學附屬醫院燒傷整形科

1 臨床資料

患兒男，6 歲，回族，因“全身大面積開水燙傷7 d”為主訴入院，門診以“熱燒傷90%（II-I°80%）合并燒傷創面膿毒癥"為診斷，于2013 年1 月07 日14:30 收住我科。入院診斷：淤熱燒傷90%（III°80%）特殊部位：面、雙手、會陰；于燒傷創面膿毒癥。查體：體溫T：39.0℃，P：130 次/min，R：30 次/min，BW：20 kg。

入院專科檢查：面部燒傷5%，雙手及腕部7%，雙上肢10%，軀干27%，雙下肢燒傷創面35%，雙臀部5%，燒傷創面共計90%。創面污染重，燒傷創面基底大部分形成焦痂，棕褐色，質硬，無彈性，皮革樣，痛覺消失，皮溫低，四肢局部可見粗大樹枝狀血管栓塞。肢體腫脹明顯，輕度口渴，腹脹明顯，創緣炎癥反應明顯。四肢末梢血液循環差，手足皮溫涼，尿少。

患兒入院后立即進行搶救，立即建立靜脈通路補液治療、予吸氧、心電監護、監測氧飽和度，記出入量。急查血、尿常規，生化分析，血氣分析，凝血組合，予輸液、輸血漿治療，糾正水電解質紊亂。患兒入院后持續高熱，最高體溫達40℃，食欲差，精神差，WBC 35×10⁹，創面及血液培養結果為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞桿菌，靜滴敏感抗生素控制感染。創面前期以包扎為主，蠶食脫痂，部分肉芽形成后行手術植皮治療，共計3 次手術，第一次植皮面積20%，第二、三次植皮面積18%，肘、膝關節取大張中厚皮片，其余創面取郵票皮植皮，經積極創面手術處理及全身營養支持等對癥治療，患兒病情逐漸趨于穩定，創面逐漸愈合，大關節部位活動性良好，外觀瘢痕色素沉著，69 d 后創面完全愈合出院。

2 體會

2.1 應對膿毒血癥及合理應用抗生素

青海地區地處青藏高原，高寒缺氧，氣候干燥，地廣人稀，交通不便，燒傷專業人員少，給小兒燒傷患者的救治帶來了很多不便，特別是邊遠地區患者運送時間長，患兒燙傷后7 d 入院，抗休克治療不及時，長途轉運治療防護不當，致使患兒入院前已有創面感染，分析燒傷合并膿毒血癥的主要原因是由于燒傷創面大量壞死組織的持續存在導致創面感染、并發燒傷后營養不良、機體免疫功能降低等。

有研究表明燒傷合并膿毒血癥的細菌主要以革蘭陰性細菌居多，尤其是銅綠假單胞菌最常見，革蘭陽性球菌以金黃色葡萄球菌最為常見，其中金葡萄球菌中耐甲氧西林菌所占比例較高。真菌則以白色假絲酵母菌多見。患兒創面及血培養結果為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞桿菌，萬古霉素、哌拉西林敏感。患兒入院后立即給予亞胺培南0.5 g/次，q 8h，細菌培養結果回歸后，考慮全身情況，靜滴萬古霉素0.4 g/次，q 12h，哌拉西林1.25 g/次，q 8h，同時監測聽力及腎功變化。

連續應用7 d 后細菌及血培養呈陰性，停用抗生素，后期根據細菌培養結果調整抗生素使用。膿毒血癥患者切忌長期應用抗生素，停藥要及時，盡量選擇廣譜類抗生素，目前臨床上主張使用“降階梯療法”，是危重患者抗生素應用原則之一，即抓住感染的特點和時機，按藥物的半衰期，足量使用敏感抗生素，如單獨使用一種抗生素效果不佳，可聯合應用抗生素，力求迅速控制感染。患者穩定后，應敢于停藥，大劑量長期使用抗生素易導致多重耐藥菌和真菌的出現。

2.2 營養支持

嚴重燒傷后的應激反應可使胃腸道屏障功能受損，早期實施胃腸道營養是治療關鍵。小兒胃腸道解剖不同于成人，腸道相對于成人較長，其蠕動和分泌功能相對較差，燒傷后易發生腹脹、嘔吐等并發癥。又因腸壁薄，尤其是嬰幼兒腸黏膜下組織極為薄弱，嚴重燒傷后并發胃腸道潰瘍及大出血的發生率高于成人，故更應該重視傷后早期施行胃腸道營養，保護胃腸道黏膜屏障功能，防止菌群失調，預防由細菌或內毒素吸收而導致腸源性感染；同時，早期胃腸營養還能夠促進胃腸道蠕動及改善胃腸道血液灌注狀態，減少腹脹、腹瀉等消化不良及應激性潰瘍的發生。

患兒入院后腸外營養以10%葡萄糖液提供碳水化合物、以20%脂肪乳劑提供脂肪、以小兒復方氨基酸注射液（18AA-I）作為氮源，并加入水樂維他、維他利匹特等補充維生素。5 d 后，逐步、少量地予以進食流質或半流飲食，入院后第12 d 過渡到正常腸內營養，流食或半流食喂養。在胃腸喂養同時酌情輔以復方胰酶散、媽咪愛（枯草桿菌、腸球菌二聯活菌多維顆粒劑）口服，以促進胃腸道功能的調節。

2.3 創面的處理及手術治療

患兒除面頸部外，創面以包扎為主，減少創面感染的機會。在淺度燒傷的創面，以碘伏消毒噴涂成纖維細胞生長因子外敷銀離子紗布，前期應用磺胺嘧啶銀膏劑預防創面感染，厚棉墊包扎固定，促進其自然愈合。換藥頻率1 次/2 d，若銀離子紗布緊貼創面、干燥無滲出則只需要更換外敷料，可以減少對創面的剌激而減輕患兒的痛苦。深度創面焦痂則采取包扎治療，蠶食脫痂與切痂自體皮移植術相結合。深度燒傷患者，采用保守治療容易導致感染、瘢痕以及組織壞死等現像的發生，無法得到令臨床醫生以及患者和家屬滿意的療效。大面積深度燒傷的創面處理臨床治療中應積極去痂，植皮，且覆蓋應及時嚴密，將早期切痂與蠶食脫痂相結合。

針對患兒全身焦痂面積大，焦痂分離時間不一，分批次給予患者進行植皮手術治療，第一次手術應用自體皮移植覆蓋背部及大關節處痂皮脫落較早部位，第二、三次次手術均以頭皮為供皮區，取郵票皮覆蓋胸腹部、四肢等痂皮脫落稍晚部位，3 次手術均應用了蠶食脫痂與早期切痂植皮療法，結果表明患兒早期手術封閉創面后有效的控制了創面感染的發生率，防止了侵襲性感染和各種嚴重并發癥的發生，并且治愈時間較短，皮膚恢復效果優于以往大面積燒傷患者，且關節功能恢復較好，起到了促進創面愈合，減少愈后瘢痕增生，提高治愈率的作用。

綜上所述，該患兒身處高原地區，加之高原地區氣候干燥，且患者入院時間晚，已有休克、電解質平衡紊亂及膿毒血癥表現，治療過程中重視基礎疾病，遵守抗生素應用與創面早期積極處理及手術原則，加強對臟器功能的扶持，注意營養支持治療，可明顯提高治愈率。