導(dǎo)讀：9月21日，衛(wèi)健委官網(wǎng)下發(fā)《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)（2018年版）》和《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)（2018年版）》，給了“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動(dòng)一個(gè)明確具體的“標(biāo)準(zhǔn)”。

2016年8月，全國(guó)衛(wèi)生和健康大會(huì)召開，確定了新時(shí)期衛(wèi)生與健康工作方針是“以基層為重點(diǎn)，以改革創(chuàng)新為動(dòng)力，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策，人民共建共享。”這一方針，也寫進(jìn)隨后發(fā)布的《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》。也就是說，“基層”注定是當(dāng)下及今后相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)，我國(guó)衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展的重點(diǎn)。

新醫(yī)改以來，強(qiáng)基層一直是醫(yī)改工作的重心之一。早在2010年，李克強(qiáng)總理就提出，在改革中，各項(xiàng)工作要圍繞保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制這個(gè)重心來展開，努力提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、可及性。要著力強(qiáng)基層，全面增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的重要載體，也是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的薄弱環(huán)節(jié)。基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力不強(qiáng)、質(zhì)量不高，在很大程度上導(dǎo)致小病也到大醫(yī)院看，大醫(yī)院人滿為患，從而加重了看病難、看病貴。提高基層服務(wù)能力，是聯(lián)結(jié)五項(xiàng)重點(diǎn)改革的重要紐帶；做好基層醫(yī)療衛(wèi)生工作，有利于促進(jìn)各項(xiàng)改革早見成效。

并且對(duì)于如何強(qiáng)基層也提出了明確的要求，級(jí)強(qiáng)基層就是要把工作的重心下移，把更多的財(cái)力、物力投向基層，把更多的人才、技術(shù)引向基層，切實(shí)增強(qiáng)基層的服務(wù)能力。

強(qiáng)基層，硬件是基礎(chǔ)，軟件是關(guān)鍵。要在軟件建設(shè)上下更大功夫，當(dāng)務(wù)之急是解決人才短缺、技術(shù)薄弱這一突出問題。全科醫(yī)生是看病的“多面手”，在基層尤為缺乏。目前，農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有了更高要求，需要足夠數(shù)量的全科醫(yī)生提供服務(wù)，必須下大決心加以培養(yǎng)。

強(qiáng)基層，還要明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位和服務(wù)模式。基層機(jī)構(gòu)應(yīng)與居民建立相對(duì)穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，主要提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，在常見病、多發(fā)病診療和健康管理中發(fā)揮主體作用。

要通過提高基層看病報(bào)銷比例、加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)等多種措施，吸引和鼓勵(lì)更多的城鄉(xiāng)居民不出社區(qū)、不出鄉(xiāng)村，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)看病，逐步使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成為群眾就醫(yī)的首選之處。

然而，幾年實(shí)踐證明，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力并沒有增強(qiáng)。連續(xù)多年的建設(shè)群眾滿意的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心活動(dòng)盡管也有一定成績(jī)，但距離“成為群眾就醫(yī)的首選之處”還有很大差距。

9月21日，國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家中醫(yī)藥局在“群滿”活動(dòng)的基礎(chǔ)上，提出開展“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動(dòng)并下發(fā)了一個(gè)通知（國(guó)衛(wèi)基層函〔2018〕195號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《通知》），通知里還附上《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)（2018年版）》和《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)（2018年版）》，而這，顯然是給了“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動(dòng)一個(gè)明確具體的“標(biāo)準(zhǔn)”。也就是說“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動(dòng)搞得好不好，有“尺子”量了。

那么這把“尺子”中有哪些指標(biāo)是能夠體現(xiàn)“優(yōu)質(zhì)服務(wù)”呢？

《通知》指出，通過活動(dòng)開展，使廣大群眾能夠就近享有安全、有效、方便、經(jīng)濟(jì)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不斷提高人民群眾的獲得感，為分級(jí)診療制度建立和健康中國(guó)建設(shè)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。通過活動(dòng)，逐步建立起符合我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特點(diǎn)的服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)體系。力爭(zhēng)使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)能力達(dá)到基本標(biāo)準(zhǔn)，部分服務(wù)能力較強(qiáng)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)。

那么怎么才能體現(xiàn)“就近醫(yī)療”呢？這里試舉兩例：

一、關(guān)于“臨床科室”設(shè)置，活動(dòng)附件《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)（2018年版）》提出，1.設(shè)立全科醫(yī)療科、內(nèi)（兒）科、外科、婦（產(chǎn)）科、中醫(yī)科；2.設(shè)置輸液室、急診（搶救）室、腸道及發(fā)熱診室等，為達(dá)到【C】級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，符合“C”，并設(shè)立兒科、口腔科、康復(fù)科、中醫(yī)綜合服務(wù)區(qū)，為【B】級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，符合“B”，并至少設(shè)立3個(gè)以下科室或1個(gè)特色科室：眼科、耳鼻咽喉科（可合并設(shè)立五官科）、重癥監(jiān)護(hù)室、血液透析室、急診科、皮膚科、麻醉科、手術(shù)室（可合并設(shè)立）、體檢中心；特色科室有一定的醫(yī)療服務(wù)輻射能力，方為達(dá)到【A】級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。而那個(gè)達(dá)到【B】【A】這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，其醫(yī)療服務(wù)能力那實(shí)在是杠杠的。

二、關(guān)于醫(yī)技及其他科室，僅設(shè)置藥房、檢驗(yàn)科、放射科、B超室、心電圖室（B超與心電圖室可合并設(shè)立）為【C】級(jí)，符合“C”，并1.增設(shè)消毒物品儲(chǔ)藏室（可依托有資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)）；2.中西藥房分設(shè)，為【B】級(jí)，符合“B”，并1.增設(shè)消毒供應(yīng)室；2.增設(shè)醫(yī)學(xué)影像科才算達(dá)到【A】級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。而從目前情況看，有相當(dāng)多的“群滿”衛(wèi)生院也未必達(dá)到【C】級(jí)，何況【B】【A】。因此，如果能夠達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)群眾就近就醫(yī)也許才可能變成現(xiàn)實(shí)。

三、關(guān)于“全科醫(yī)療服務(wù)”，能夠做到1.開展一般常見病、多發(fā)病的臨床診療服務(wù)和連續(xù)的健康管理服務(wù)。2.能進(jìn)行腹痛、腹瀉、發(fā)熱、貧血、咳嗽等常見癥狀的初步鑒別診斷。3.對(duì)診斷明確的高血壓病、2型糖尿病等慢性病提供健康管理服務(wù)，才夠【C】級(jí)。符合“C”，并1.對(duì)診斷明確的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中康復(fù)期、晚期腫瘤、慢性腎功能衰竭等疾病，能提供健康管理服務(wù)。2.能完成外科止血、縫合、包扎、骨折固定、轉(zhuǎn)運(yùn)等處理。3.提供兒童常見疾病診療服務(wù)，才達(dá)到【B】級(jí)，而要夠得上【A】級(jí)，需要符合“B”，并1.定期對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行分析并持續(xù)改進(jìn)。2.提供眼、耳鼻喉、燒傷等其他臨床專科服務(wù)。

《通知》指出，活動(dòng)在全國(guó)范圍內(nèi)開展，所有經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門注冊(cè)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均應(yīng)當(dāng)參加活動(dòng)。村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站可參照?qǐng)?zhí)行。由此可見，這次活動(dòng)，不再是以往的群滿等活動(dòng)，可以開展，也可以不開展，是自主創(chuàng)建自由申報(bào)。而且明確指出，本活動(dòng)以開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力建設(shè)為主要形式，進(jìn)一步滿足群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。由此可見，解決人才不足問題將是縣區(qū)級(jí)地方政府的頭等大事。

盡管《通知》繼續(xù)堅(jiān)持了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能任務(wù)是公益性、綜合性的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，承擔(dān)著常見病和多發(fā)病的診療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)、健康管理、危急重癥病人的初步現(xiàn)場(chǎng)急救和轉(zhuǎn)診等功能任務(wù)，是城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)，要求根據(jù)服務(wù)人口數(shù)量、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、服務(wù)半徑、地理位置、交通條件、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平、開展業(yè)務(wù)項(xiàng)目、工作量等因素配備適宜的床位、人員、設(shè)施和設(shè)備，但很明顯，把“提升醫(yī)療服務(wù)能力”放在最突出地位。因此不論篇幅還是要求都有新的更高的要求。

一是在提高服務(wù)水平方面，對(duì)門診、急診、住院、中醫(yī)藥、檢驗(yàn)都給出了“標(biāo)準(zhǔn)”。具體是：提升門診醫(yī)療服務(wù)能力，有針對(duì)性的加強(qiáng)本地區(qū)常見病、多發(fā)病的咨詢、診斷和治療能力；提升急診急救能力，加強(qiáng)急診、院前急救、應(yīng)急能力建設(shè)；加強(qiáng)住院能力建設(shè)，開展與機(jī)構(gòu)人員資質(zhì)、技術(shù)準(zhǔn)入、設(shè)施設(shè)備相適應(yīng)的住院、手術(shù)、分娩等服務(wù)；提升中醫(yī)藥和康復(fù)服務(wù)能力，加強(qiáng)中醫(yī)科、中藥房建設(shè)，按照要求開展中醫(yī)綜合服務(wù)區(qū)（中醫(yī)館、國(guó)醫(yī)堂）建設(shè)，突出中醫(yī)藥文化特色；提高檢驗(yàn)檢查服務(wù)能力，合理配置和更新必要的設(shè)施設(shè)備，開展常規(guī)檢驗(yàn)和心電、超聲、X線影像等檢查服務(wù)。

二是在優(yōu)化服務(wù)方式方面，要求合理設(shè)置門（急）診布局，引導(dǎo)居民預(yù)約就診。完善出（入）院服務(wù)流程，加強(qiáng)患者健康教育和隨訪。加強(qiáng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+簽約服務(wù)”，提高履約質(zhì)量和效果。開展雙向轉(zhuǎn)診和遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，推動(dòng)醫(yī)療資源下沉。

三是在規(guī)范業(yè)務(wù)管理方面，將“質(zhì)量安全”提到了重要位置，要求按照醫(yī)療質(zhì)量管理辦法、診療規(guī)范、操作常規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)指南等規(guī)定，開展疾病防治，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理和抗菌藥物管理，規(guī)范處置醫(yī)療廢物，促進(jìn)合理用藥，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，持續(xù)改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

四是在評(píng)價(jià)流程方面，提出逐級(jí)申請(qǐng)，縣區(qū)級(jí)審核把關(guān)，將達(dá)到基本標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)構(gòu)上報(bào)至地市復(fù)核，對(duì)達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)構(gòu)由地市審核把關(guān)后，上報(bào)至省級(jí)復(fù)核。省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)設(shè)置申報(bào)達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)的前提條件，如診療病種數(shù)量、醫(yī)療業(yè)務(wù)收入等。注意：這里的“前提條件”特別提出診療病種數(shù)量、醫(yī)療業(yè)務(wù)收入，實(shí)際上這兩項(xiàng)指標(biāo)是集中反映醫(yī)療服務(wù)能力的最有效最簡(jiǎn)潔的兩項(xiàng)指標(biāo)。

不但《通知》有這種規(guī)定，其附件《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)（2018年版）》和《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)（2018年版）》也采用基本條款和推薦條款的方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)能力進(jìn)行了強(qiáng)化。《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)（2018年版）》共設(shè)置4章100條，《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)（2018年版）》共設(shè)置4章90條，其中分別推薦條款分別有12條和10條，而且側(cè)重點(diǎn)也有明顯不同。但基本條款，都是最基本、最常用、最易做到、必須做好的，而推薦條款是在基本條款基礎(chǔ)上，針對(duì)醫(yī)療服務(wù)能力較強(qiáng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)增設(shè)的。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院包括遠(yuǎn)程醫(yī)療、婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、康復(fù)科、手術(shù)麻醉、輸血、血液透析、手術(shù)安全核查等。城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心包括床位設(shè)置、住院服務(wù)、遠(yuǎn)程醫(yī)療、出診服務(wù)、口腔、康復(fù)、血液透析、科研、培訓(xùn)等。

盡管，很多分析人士，對(duì)不斷追求和鼓勵(lì)醫(yī)院上等達(dá)標(biāo)有看法，認(rèn)為這是強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)體系等級(jí)制的舉措，不利于強(qiáng)基層。但《通知》還是在國(guó)家層面給予上等達(dá)標(biāo)給予了鼓勵(lì)。《通知》在“確認(rèn)活動(dòng)結(jié)果”一節(jié)指出，地市級(jí)衛(wèi)生健康行政部門復(fù)核后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將達(dá)到基本標(biāo)準(zhǔn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上報(bào)至省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門備案。省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門復(fù)核后，應(yīng)當(dāng)于2019年6月底前將2018年活動(dòng)開展情況、達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心名單報(bào)國(guó)家衛(wèi)生健康委備案。國(guó)家衛(wèi)生健康委適時(shí)對(duì)在活動(dòng)中表現(xiàn)突出的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行通報(bào)表?yè)P(yáng)。達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，符合相關(guān)條件的可參加二級(jí)醫(yī)院評(píng)審，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理。

這里，《通知》關(guān)于“達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，符合相關(guān)條件的可參加二級(jí)醫(yī)院評(píng)審”，實(shí)際上值得關(guān)注的有兩個(gè)，一個(gè)是達(dá)到“推薦標(biāo)準(zhǔn)”，在《通知》附件已經(jīng)明確，就是本文前面所述的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院12條，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心10條。另一個(gè)是符合“相關(guān)條件”，實(shí)際上并不明確，按照筆者理解，一是機(jī)構(gòu)所處位置得天獨(dú)厚，具有一定的輻射能力，具體包括服務(wù)人口數(shù)量、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、服務(wù)半徑、地理位置、交通條件等；二是醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平、開展業(yè)務(wù)項(xiàng)目、工作量等比較突出，除了達(dá)到“推薦標(biāo)準(zhǔn)”外，《通知》對(duì)診療病種也有要求，【C】級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是至少能夠識(shí)別和初步診治50種常見病、多發(fā)病，【B】級(jí)是1.至少能夠識(shí)別和初步診治60種（含C中50種）常見病、多發(fā)病。2.近3年累計(jì)收治住院病種不低于50種。而【A】級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是符合“B”，并1.至少能夠識(shí)別和初步診治100種常見病、多發(fā)病。2.近3年累計(jì)收治住院病種不低于60種。3.近3年累計(jì)開展手術(shù)病種不低于10種。在附件里還列舉了“醫(yī)療服務(wù)推薦病種”目錄，包括兩部分，第一部分是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)基本病種（66種），其中內(nèi)科（26種）、外科（17種）、婦（產(chǎn)）科（7種）、眼、耳鼻咽喉科（10種）、口腔科（6種），第二部分是縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力基本標(biāo)準(zhǔn)（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕12號(hào)）中所含部分病種。

總之，此次安排開展的“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動(dòng)，標(biāo)準(zhǔn)高、時(shí)間緊，目標(biāo)宏偉遠(yuǎn)大，很可能使得很多基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)望而生畏，如果不降標(biāo)準(zhǔn)，恐怕西部、北部省份差距太大，但如果降低標(biāo)準(zhǔn)，恐怕又會(huì)走了形式，使一次偉大的行動(dòng)得不到預(yù)期的結(jié)果，一句話，奮力前行吧！