霧化吸入治療是將藥物經吸入裝置分散成懸浮于氣體中的霧粒或微粒，通過吸入的方式沉積于呼吸道和(或)肺部，從而達到呼吸道局部治療的作用。

霧化吸入具有藥物起效快、用量少、局部藥物濃度高而全身不良反應少等優點，在呼吸系統疾病(如慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等)治療中，霧化吸入已成為重要的輔助治療措施，但在應用過程中仍有很多不完善的地方。

本文以案例分析形式，闡述霧化吸入在臨床應用過程中的常見誤區，旨在促進本類藥物的合理應用。

只有選擇合適的給藥設備、正確的藥物，并指導患者正確吸入，才能達到霧化吸入的最佳效果，起到緩解支氣管痙攣、稀化痰液、防治呼吸道感染的作用。

正確選擇霧化吸入設備

案例1    患者因反復發作性喘憋10余年，加重1周入院。診斷為支氣管哮喘急性發作，給予硫酸沙丁胺醇霧化溶液0.5 ml+吸入用異丙托溴銨溶液500 μg+生理鹽水3 ml超聲霧化吸入，每8小時1次，霧化后療效差，患者仍舊煩躁不安、端坐呼吸、大汗淋漓。

分析　目前主要的霧化吸入裝置有噴射霧化器(氧氣驅動或儀器驅動)和超聲霧化器2種。超聲霧化器是應用高頻超聲在儲藥池的頂層液面形成霧粒，由呼吸道吸入，達到治療目的。雖然超聲霧化裝置較噴射霧化器價格便宜，但超聲霧化并不適合本案例患者。

第一，哮喘急性發作期治療的主要目的是要盡快緩解患者的哮喘癥狀，改善肺通氣功能并糾正可能出現的低氧血癥，避免哮喘的進一步加重，所以，其治療方案包括除全身應用糖皮質激素、靜脈應用茶堿類藥物外，應盡快吸氧或采用氧氣驅動霧化吸入速效β2受體激動劑。

第二，藥霧微粒的大小對療效至關重要，直徑1～5 μm的藥霧微粒最為適宜，＞5 μm的微粒，則絕大多數被截留在口咽部，最終經吞咽進入體內，而＜0.5 μm的微粒雖能達到下呼吸道，但在潮氣呼吸時，90%的藥霧微粒又可隨呼氣排出于體外。超聲霧化得到的氣溶膠的直徑在3.7～10.5μm，多沉積在鼻咽腔，下呼吸道沉積量少。

第三，超聲霧化的氣霧水粒密度大，有效顆粒少，可增加哮喘患者的氣道阻力。第四，支氣管哮喘患者霧化吸入支氣管舒張劑，由于V/Q比值的改變，可短期導致動脈血氧分壓的下降，加重患者的缺氧癥狀。

建議　當醫生決定采用霧化吸入治療時，必須同時決定使用哪一種吸入裝置。對于伴有喘息、低氧、呼吸困難的哮喘急性發作患者，推薦預先充分給氧或應用氧氣霧化吸入方式，而不是用超聲霧化給藥。

案例2    患者因反復咳嗽、咳痰20余年，活動后喘憋7年，加重3天入院。入院后完善各項檢查，診斷為慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)、慢性肺源性心臟病(失代償期)、Ⅱ型呼吸衰竭。給予吸入用布地奈德混懸液2 mg霧化吸入(用氧氣作為噴射霧化氣源)，3次/日；吸入用異丙托溴銨溶液500 μg霧化吸入，3次/日等治療，患者逐漸出現精神不振、嗜睡，最終出現昏睡狀態。

分析　氧驅動霧化吸入療法是用氧氣作為氧源，把傳統的霧化吸入與給氧合理地結合在一起，應用高速氧氣(氧流量6～10 L/分)，把藥物變成細微的氣霧，使患者將藥物吸入氣管、支氣管和肺泡，起到治療作用。

本患者為慢性呼吸衰竭失代償者，缺氧伴二氧化碳潴留是通氣不足的后果，此類患者呼吸的維持主要靠低氧血癥對頸動脈竇、主動脈體的化學感受器的驅動作用。如果吸入高濃度的氧，則氧分壓迅速升高，使外周化學感受器失去低氧的刺激，則患者的呼吸變淺、變慢，導致二氧化碳分壓隨之上升。進而患者可能陷入二氧化碳麻醉狀態，這種神志改變往往與PaCO2上升的速度有關。

建議　對于一些易出現二氧化碳潴留的患者(如慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭)，推薦使用壓縮空氣泵霧化器。相對于氧源霧化器，通過壓縮空氣泵產生的氣源的壓力和流量更為恒定，能減少患者的二氧化碳分壓。使用氧驅動霧化吸入前，要認真了解患者缺氧及二氧化碳潴留情況，密切觀察患者病情變化，霧化吸入時間不宜過長，氧流量不宜過高，霧化吸入完畢盡快調整為低濃度吸氧。

正確選擇吸入藥物

案例3    患兒，3歲，因咳嗽、咳痰、喘息5天入院。診斷為喘息性支氣管炎，給予地塞米松注射液5 mg，高壓霧化吸入，1次/日。

分析　糖皮質激素是否適合吸入給藥，由其化學結構決定。由于細胞膜具有類脂特性，所以，不同吸入性糖皮質激素制劑穿過細胞膜和吸收入血速度與其脂溶性呈正比。糖皮質激素高脂溶性不僅可以更大地發揮抗炎作用，還使其有較長藥物半衰期和更廣泛的分布容積，進一步減少糖皮質激素不良反應。

地塞米松是臨床最常用的腎上腺糖皮質激素之一，但其結構上無親脂性基團，水溶性較大，所以難以通過細胞膜與糖皮質激素受體結合發揮治療作用。另外，由于其生物半衰期較長，在體內容易蓄積，對丘腦下部-垂體-腎上腺軸的抑制作用也增強，因此不推薦使用。

建議　對于喘息性疾病，不推薦常規使用地塞米松；推薦使用吸入性糖皮質激素，如丙酸氟替卡松、二丙酸倍氯米松、布地奈德和曲安奈德。

案例4    患者，女，36歲，因咽痛3天、發熱1天入院。診斷為化膿性扁桃體炎，給予全身抗菌藥物的同時，加用慶大霉素注射液8萬U+生理鹽水3 ml高壓霧化吸入，霧化吸入后出現咳嗽癥狀。

分析　化膿性扁桃體炎最常見的致病菌為β溶血性鏈球菌，而慶大霉素是一種氨基糖苷類抗生素，主要對革蘭陰性桿菌及金黃色葡萄球菌有效，對鏈球菌屬無效，因此用藥選擇錯誤。

慶大霉素霧化給藥并非常規方式，常規方式為靜滴和肌內注射。我國目前尚無霧化劑型，通常是用注射劑型替代，屬于經驗性用藥，缺乏規范，且用量難以把握，也就難以保證局部達到有效藥物濃度。

我國《抗菌藥物臨床應用指導原則》明確指出，抗菌藥物的局部應用宜盡量避免。皮膚黏膜局部應用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，容易引起過敏反應或導致耐藥菌產生。

選擇霧化吸入藥物時應考慮藥物的pH值，因為覆蓋在呼吸道上皮的表層液體為等滲液，pH值為中性。吸入抗生素的滲透壓過高或pH值過低會引起咳嗽，甚至導致氣道痙攣。慶大霉素屬堿性、水溶性抗生素，膿痰的酸性和厭氧環境常影響其抗菌活性，故此類藥物用于霧化吸入有一定局限性。

建議　在臨床使用霧化吸入治療時，醫生除了要正確選擇霧化裝置以外，還應該注意根據患者的情況選擇正確的吸入藥物，以達到霧化吸入的最佳效果。慶大霉素不適合霧化吸入給藥。抗菌藥物，除妥布霉素被SFDA批準用于霧化吸入治療囊性纖維化疾病外，其余藥物的安全性均未獲得確認。另外，茶堿雖然可以擴張支氣管，但對氣道上皮有刺激作用，故臨床上不主張用于霧化吸入治療。

藥物使用細節影響療效

案例5　某日，醫院接到某哮喘患者投訴，醫生為其開具的硫酸沙丁胺醇氣霧劑(萬托林)存在質量問題，要求退換，因為患者哮喘發作時使用萬托林氣霧劑，偶爾出現第一下能噴出藥物，第二下就噴不出的現象，有時效果也不明顯。

分析　本例患者用藥前未充分混勻藥物，才出現第一下能噴出藥物，第二下噴不出的現象。硫酸沙丁胺醇氣霧劑是硫酸沙丁胺醇與拋射劑(HFA134a)采用定量壓縮裝置給藥的混懸型氣霧劑，其應用原理是借拋射劑的壓力將藥物噴出。使用前應將藥物與拋射劑混勻。如果患者在使用前未充分搖勻，噴出來的多是拋射劑而非藥液，不僅未充分發揮藥物的療效，還使藥物在瓶內沉積，造成不必要的浪費。

建議　使用混懸型氣霧劑前應搖勻儲藥罐。第一次使用吸入型噴霧劑前或距上次使用時間＞1周時，要先將氣霧劑向空中試噴一下，出現均勻的氣霧后再使用，以免每次噴出的劑量不準確。

案例6    某慢性阻塞性肺疾病急性發作期患者，因心衰入住我院心內科。某日，他拿著一支舒利迭(50/250 μg)來呼吸科找我咨詢：“醫生，這藥怎么用？”我看到舒利迭的吸嘴處覆蓋著白色粉狀物體，便問他：“這個藥您用多長時間了？”他說：“還沒用呢，不會用啊！”我看到舒利迭的劑量指示器僅為36吸(未使用過的為60吸)，已經浪費了24吸。

分析　一個新的舒利迭(50/250μg)準納器應含60吸的藥物，劑量指示器會顯示使用后的剩余藥量。舒利迭的應用分為打開、推開、吸入、關閉四步，每推開1次剩余的藥量就少1吸。本例患者沒有正確地使用吸入裝置，隨便地推開、關閉裝置，但未及時吸入使用，使白色藥粉從吸嘴處漏出，造成藥物的浪費。

建議　國內一些調查研究發現，有＞50%的門診患者吸入方法掌握不正確。因此，醫生在給患者推薦使用呼吸道給藥劑型前，應認真指導患者掌握正確的吸入方法，反復告知注意事項，甚至進行必要的示教，以提高治療的依從性，確保藥物治療效果。

對于使用準納器的患者，還應告知保持準納器干燥；不用的時候，保持關閉狀態；不要對著準納器呼氣；只有在準備吸入藥物時才可推開吸入裝置；不要超過推薦劑量。

案例7    某慢性阻塞性肺疾病急性發作期患者，入院時給予吸入用布地奈德混懸液2 mg，2次/日治療，用藥后出現視物模糊、咽部不適，5天后出現口腔潰瘍。

分析　霧化吸入糖皮質激素是治療慢性阻塞性肺疾病急性發作有效、安全的方法。其療效與全身使用糖皮質激素相近，可以替代全身糖皮質激素治療或減少全身糖皮質激素的用量，并能顯著減輕全身的不良反應。但吸入糖皮質激素也有不良反應，主要發生在局部，如發音困難、口咽念珠菌病、咳嗽、視物模糊、口周皮炎、口干、舌體肥厚等。本患者出現的視物模糊，因霧化液氣霧進入患者眼部所致，咽部不適與口腔潰瘍可能與局部殘留藥物的刺激及糖皮質激素固有的不良反應有關。

建議　使用霧化吸入的過程中，醫生應指導患者正確手持霧化器，同時使用合適面罩，吸入結束后應徹底漱口，及時用清水洗臉，以減少高脂溶性的糖皮質激素在面部殘留，減少皮膚黏膜吸收。