案例：

張大媽半年前體檢查出2型糖尿病，醫(yī)生除了讓她控制飲食、減小腰圍和增加運動，還開了二甲雙胍給她。張大媽吃藥后經(jīng)常會惡心，而且嘴里總有金屬味。她聽人說這是二甲雙胍的副作用，自己把藥停了，腹瀉確實沒有了，之后她也就沒再吃二甲雙胍。

兩個月前復查發(fā)現(xiàn)血糖和糖化血紅蛋白相比之前都高了很多，醫(yī)生了解情況后把二甲雙胍片改為二甲雙胍腸溶膠囊（君力達），并囑咐她除了按時按量服藥和堅持生活方式干預，在血糖控制達標之前，還需要堅持至少每兩周復診一次。復診中張大媽反映沒有出現(xiàn)以前服用二甲雙胍時遇到的問題，但血糖控制依然不理想，餐后血糖不達標，醫(yī)生讓其加用格列喹酮，隨訪中血糖得到理想控制。

從上述案例中，大家需要了解的是，在使用二甲雙胍的過程中，我們不僅要根據(jù)不良反應(yīng)情況調(diào)整用法用量和劑型，還要根據(jù)血糖特點來搭配合理的藥物，這樣才能有效控制血糖。二甲雙胍常見的不良反應(yīng)包括腹瀉、惡心、嘔吐、口中金屬味、胃脹、乏力、消化不良、腹部不適及頭痛，盡管常發(fā)生于治療早期，多數(shù)患者可耐受，但臨床上確實有不少患者因為無法耐受而停藥或換藥。為了避免或減輕這些不良反應(yīng)，除了從小劑量開始逐漸加量，我們還可以選擇腸溶或緩釋劑型，就像案例中的張大媽這樣。

從理論上來說，二甲雙胍可與其他任何一類降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用，并能夠獲得比單藥治療更好的控糖效果，不過在選擇聯(lián)用的藥物時也是有技巧的。

·聯(lián)合磺脲類藥物：聯(lián)用時作用機制互補，能更全面地針對2型糖尿病病理生理特點，但應(yīng)注意低血糖風險。

·聯(lián)合噻唑烷二酮類藥物：聯(lián)用能顯著改善胰島功能和胰島素抵抗，但不良反應(yīng)（體重增加、升高低密度脂蛋白膽固醇）高于單用二甲雙胍。

·聯(lián)合格列奈類藥物：在二甲雙胍聯(lián)合磺脲類藥物且低血糖發(fā)生風險較高時，可考慮選用聯(lián)合格列奈類藥物。

·聯(lián)合α-糖苷酶抑制劑：聯(lián)用可兼顧空腹血糖和餐后血糖，但可能增加胃腸道不良反應(yīng)。

·聯(lián)合DPP-4抑制劑：聯(lián)用可針對2型糖尿病不同的病理生理缺陷，發(fā)揮機制互補、協(xié)同增效的降糖作用。

·聯(lián)合SGLT-2抑制劑：聯(lián)用可進一步改善血糖，并顯著減輕體重及改善血壓。

·聯(lián)合GLP-1受體激動劑：聯(lián)用可改善胰島細胞功能和胰島素抵抗，降低體重和收縮壓，且不增加嚴重低血糖風險。不過，有些患者對這種聯(lián)用所導致的胃腸道反應(yīng)耐受性差。

·聯(lián)合胰島素：聯(lián)用除了可進一步降低血糖，還能減少胰島素用量、體重增加、血糖波動及低血糖風險。即便是1型糖尿病患者，只要把握好禁忌證，聯(lián)用二甲雙胍能夠降低胰島素用量、體重和血脂水平，尤其適用于胰島素劑量較大、體重增加明顯的患者。

案例中醫(yī)生讓張大媽聯(lián)用短效磺脲類藥物，主要是考慮到患者餐后血糖控制差，而胰島功能尚可，短效磺脲類藥物有助控制餐后血糖，且低血糖風險低,此外這種聯(lián)用方案費用低，二甲雙胍還能減輕磺脲類藥物的增重作用。醫(yī)生沒有選擇針對餐后高血糖的α-糖苷酶抑制劑則是為了避免胃腸道反應(yīng)影響治療依從性。