掌握頭痛分類，熟記需要進行CT檢查的證型

頭痛分類

按照2013年6月發表的國際頭痛疾病分類第三版的描述，頭痛分為三大類。

第一大類為原發性頭痛，包括偏頭痛、緊張型頭痛、三叉自主神經性頭痛和其他原發性頭痛。

第二大類為繼發性頭痛，①頭和(或)頸部外傷導致的頭痛，②頭和(或)頸部血管疾患導致的頭痛，③非血管性顱內疾患所致的頭痛，④物質或其戒斷所致的頭痛，⑤感染所致的頭痛，⑥內環境穩態失衡所致的頭痛，⑦頭顱、頸部、眼、耳、鼻、鼻旁竇、牙齒、口腔或其他面部或頸部結構疾患所致的頭痛或面痛，⑧精神疾患所致的頭痛。其中①②③⑦需要進行頭顱CT檢查。

第三大類為痛性腦神經病、其他面痛和頭痛。

臨床特征

頭和(或)頸部外傷所致的腦挫裂傷、腦出血可以引起頭痛，但有明確的外傷史，呈局部或彌漫性的脹痛、跳痛，可伴意識障礙及顱內高壓征象。

頭和(或)頸部血管疾患所致腦血栓、腦出血也可以引起頭痛，往往起病急，程度較劇烈，持續時間長，多伴不同程度的意識障礙和腦局灶損害定位體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語等。

即便是很小的腦實質病灶，基層醫生也可以通過面神經檢查和輕癱試驗發現相應的臨床線索。非血管性顱內疾患，例如腦腫瘤或顱內感染也可以導致頭痛，但一定同時伴有發熱或腦實質改變的定位體征。

警惕那些危險的頭痛患者

對于基層醫生來說，危險的頭痛并不單指“要人命”的頭痛，也包括容易誤診(漏診)或因難以診斷而延誤治療的頭痛，都是需要我們考慮轉診的情況。

一般情況下，針對50歲以后的首次頭痛患者，需要排除腦血管或腦實質病變，因此不要輕易下結論。

與既往發病特點不同的頭痛，往往提示有新的病變。近期逐漸加重的頭痛，提示病變逐漸嚴重，這種頭痛需要考慮腫瘤的可能，例如腦腫瘤的特點就是頭痛緩慢發生并呈進行性加重，常伴惡心、嘔吐、視盤水腫等顱內壓增高癥狀，可出現癲癇發作、肢體癱瘓等腦局灶損害征。

局部(例如眼部)的局限性頭痛，一般不會是緊張型頭痛或者偏頭痛，應當尋找局部還有什么沒有發現的病因。

頭痛伴發熱也可能是偏頭痛伴發其他部位感染；頭痛伴嘔吐，特別是噴射狀的嘔吐，往往提示極重的顱內疾??；頭痛如果伴有新出現的腦局灶損害癥狀，提示顱內嚴重病變。

因為即便不考慮頭痛癥狀，意識障礙本身就是強烈的轉診指標。同樣，頭痛伴腦膜刺激征也需要緊急轉診，與上一條不同的是，腦膜刺激征往往需要基層醫生認真檢查才能發現。

誘發因素是診斷偏頭痛和預防頭痛發作的重要線索

如果一個20～40歲的女性患者，間斷發生單側的搏動性頭痛，持續時間從幾個小時到2～3 d，我們要考慮偏頭痛，但還需要做兩件事。

第一就是神經系統查體，這是無論怎樣強調都不為過的。偏頭痛是原發性頭痛的一種，而原發性頭痛是無器質性病變，沒有持續的神經系統癥狀和體征，故又稱功能性頭痛。如果發現新出現的神經陽性體征，先不要考慮偏頭痛。

第二是詢問偏頭痛的發作誘因。在臨床上，絕大多數偏頭痛患者都有誘因，并且誘因較多。

常見的誘因有睡眠障礙、過勞和飲食等。常見誘發偏頭痛的食物有：酒(尤其是紅酒)、巧克力、奶酪、腌制品(例如泡菜)、熏制品、發酵食品、咖啡、茶、碳酸飲料、柑類水果(橘、柑、橙、柚、檸檬、枳)等。

女性發病可在經前期或經期，約60%孕齡女性患者在妊娠期偏頭痛發作停止，分娩后復發。找到誘因不僅能幫助診斷，更重要的是幫助患者規避誘發因素，減少發作次數。

關注藥源性頭痛

藥源性頭痛是指因藥物作用而引起的頭痛，與相關藥物擴張顱內血管、中樞神經系統毒性、過量使用及戒斷機制有關。服用藥物和頭痛發作有時間關聯性，常見的導致頭痛的藥物包括如下幾類。

血管擴張藥：硝酸鹽制劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、支氣管擴張劑(尤其是較大劑量使用時會誘發頭痛)。

非甾體抗炎藥：阿司匹林、對乙酰氨基酚、吲哚美辛等非甾體抗炎藥的神經系統不良反應就是頭痛、頭暈、耳鳴等。

組胺H2受體阻滯劑：雷尼替丁、法莫替丁、西咪替丁可能會引起頭痛，通過問診如果確定，可用質子泵抑制劑代替。

麥角胺是治療偏頭痛的良藥，但是由于其強烈的收縮血管作用，對原本腦供血不足的患者可能會加重病情。注意：麥角胺禁用于冠脈供血不足和心絞痛患者。

頭部之外的頭痛病因

“頭痛醫頭，腳痛醫腳?！币恢倍际酋磕_醫生的專屬形容詞。頭痛是可以有頭部之外病因的，例如頸源性頭痛(頸椎病)可表現為頸、枕、肩部組織病變引起的同側頭痛。

精神障礙(抑郁癥、神經衰弱、焦慮)患者的頭痛史漫長遷延，呈輕中度，可伴有頭暈、心悸、氣短、耳鳴、失眠、腰背痛等軀體不適，無神經系統陽性體征。

感染性疾病、心肺功能不全、中毒、貧血、中暑患者出現頭痛時，無神經系統陽性體征，頭痛癥狀隨原發病的好轉而減輕或消失。

處理頭痛的基本經驗分享

根據頭痛的特點進行神經查體，有新出現的陽性體征考慮轉診，沒有陽性體征(或確定是既往疾病的體征)者留診。

這里就體現出健康檔案的用處了，全科醫生有很多很“?！钡膬瀯?，熟悉患者病情(記入健康檔案)就是其中之一。

認真了解患者頭痛的誘發、緩解因素，不但有助于診斷，而且可以減少頭痛發作，并能據此進行針對性的健康教育。

適當用藥、連續觀察以及持續提供“如何減少頭痛發作(減少誘發因素)”的健康服務。