7月19日河南新農(nóng)合網(wǎng)發(fā)布了《河南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于加快推進(jìn)新農(nóng)合智能審核系統(tǒng)建設(shè)工作的通知》，關(guān)于新農(nóng)合審核工作一直是人工審核，對(duì)這突如其來(lái)的智能審核系統(tǒng)，讓我們這些基層的新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)有些不知所措，我們一起看看這一《通知》對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員有什么影響？

河南省并不是第一個(gè)使用新農(nóng)合智能審核系統(tǒng)。早在2013年底海南省已經(jīng)應(yīng)有了新農(nóng)合智能審核系統(tǒng)，且2014年內(nèi)，審核系統(tǒng)一共發(fā)現(xiàn)疑似問(wèn)題病歷47.4萬(wàn)份，分別占門(mén)診病歷和住院病歷總數(shù)的4.6%和13.1%，最終拒付違規(guī)費(fèi)用1850萬(wàn)元。

內(nèi)蒙古也在試運(yùn)行智能審核信息系統(tǒng)，所以未來(lái)智能審核將會(huì)是新農(nóng)合補(bǔ)償審核的一趨勢(shì)，目前試點(diǎn)范圍也在向基層擴(kuò)張，有一張“電子眼”在時(shí)刻著盯著醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為醫(yī)務(wù)人員，正規(guī)才是王道，投機(jī)倒把的騙取新農(nóng)合資金遲早會(huì)被發(fā)現(xiàn)，情節(jié)嚴(yán)重將被撤銷(xiāo)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，對(duì)于基層來(lái)說(shuō)得不償失啊。

河南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)

關(guān)于加快推進(jìn)新農(nóng)合智能審核系統(tǒng)建設(shè)工作的通知

豫衛(wèi)基層〔2016〕17號(hào)

各省轄市、省直管縣（市）衛(wèi)生計(jì)生委，各省級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)：

根據(jù)《河南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于印發(fā)河南省新農(nóng)合智能審核系統(tǒng)建設(shè)試點(diǎn)工作實(shí)施方案的通知》（豫衛(wèi)基層〔2015〕21號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施方案》）和《河南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于繼續(xù)深入開(kāi)展全省新農(nóng)合政策落實(shí)監(jiān)管年活動(dòng)的通知》（豫衛(wèi)基層〔2016〕9號(hào)）精神，現(xiàn)就加快推進(jìn)我省新農(nóng)合智能審核系統(tǒng)建設(shè)工作有關(guān)事宜通知如下：

一、試點(diǎn)地區(qū)正式運(yùn)行管理端審核系統(tǒng)

2015年底以來(lái)，我省在首批試點(diǎn)地區(qū)初步建立新農(nóng)合智能審核系統(tǒng)并進(jìn)行了試運(yùn)行。根據(jù)《實(shí)施方案》要求，首批試點(diǎn)縣（市、區(qū)）自2016年7月15日起正式啟動(dòng)運(yùn)行管理端審核系統(tǒng)。首批試點(diǎn)醫(yī)院7月1日以后出院補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用信息，經(jīng)智能審核系統(tǒng)篩選，且人工審核、申訴后確認(rèn)違規(guī)的，試點(diǎn)地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議規(guī)定拒付相關(guān)費(fèi)用，并按規(guī)定對(duì)違規(guī)行為較嚴(yán)重的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員提出處理意見(jiàn)。

二、逐步充實(shí)審核規(guī)則

在首批審核規(guī)則基礎(chǔ)上，根據(jù)我省新農(nóng)合藥物及診療目錄等政策規(guī)定及臨床診療規(guī)范，新增第二批15條藥品和診療類(lèi)審核規(guī)則,已通過(guò)試點(diǎn)地區(qū)和試點(diǎn)醫(yī)院測(cè)試運(yùn)行，7月15日正式上線運(yùn)行,并執(zhí)行審核結(jié)果。

三、進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍

（一）醫(yī)院端控制系統(tǒng)。2016年8月10日前，各省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及試點(diǎn)地區(qū)的所有跨區(qū)域即時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)相應(yīng)承建機(jī)構(gòu)智能審核系統(tǒng)His接口改造方案要求完成His系統(tǒng)的改造，9月1日啟動(dòng)運(yùn)行醫(yī)院端控制系統(tǒng)。其它跨區(qū)域即時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)9月1日前完成his系統(tǒng)接口改造，11月1日啟動(dòng)運(yùn)行醫(yī)院端控制系統(tǒng)。

（二）管理端審核系統(tǒng)。2016年9月1日，首批試點(diǎn)市所轄所有縣（市、區(qū)），以及其它直管縣（市）全面啟動(dòng)管理端審核系統(tǒng)試運(yùn)行，11月1日起正式啟動(dòng)運(yùn)行。其它所有統(tǒng)籌地區(qū)11月1日試運(yùn)行，12月31日正式啟動(dòng)管理端審核系統(tǒng)。

根據(jù)監(jiān)管工作需要，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院端控制系統(tǒng)建設(shè)由統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，省轄市衛(wèi)生計(jì)生委匯總上報(bào)后，省衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)一安排。

四、工作要求

（一）確保審核時(shí)效。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)和統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)委派專(zhuān)人負(fù)責(zé)人工審核工作。對(duì)智能審核系統(tǒng)篩選出的費(fèi)用信息，大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)完成人工初審，并提交至省新農(nóng)合信息系統(tǒng)。統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)5個(gè)工作日內(nèi)完成人工復(fù)審，并將復(fù)審結(jié)果為涉嫌違規(guī)的費(fèi)用信息發(fā)送審核回執(zhí)至相應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查核實(shí)后，要在10個(gè)工作日內(nèi)反饋核實(shí)意見(jiàn)，確保審核信息的時(shí)效性和完整性。

（二）規(guī)范數(shù)據(jù)傳輸。省、市級(jí)跨區(qū)域即時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《河南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范參合住院患者就診信息推送工作的通知》（豫衛(wèi)基層〔2015〕12號(hào)）要求，及時(shí)、完整地上傳住院患者的費(fèi)用信息、醫(yī)生信息、住院病案首頁(yè)等就診信息。在對(duì)涉嫌違規(guī)信息進(jìn)行申訴舉證時(shí)，應(yīng)通過(guò)省新農(nóng)合信息系統(tǒng)上傳患者的電子病歷及檢驗(yàn)報(bào)告單等必要的舉證材料。就診信息或舉證材料上傳不完整的，統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其舉證可不予認(rèn)可。

（三）落實(shí)責(zé)任追究。各地、各單位要按照新農(nóng)合政策落實(shí)監(jiān)管年活動(dòng)要求，扎實(shí)開(kāi)展新農(nóng)合智能審核系統(tǒng)建設(shè)工作。對(duì)智能審核系統(tǒng)篩選的疑似違規(guī)信息，要組織有關(guān)人員認(rèn)真開(kāi)展人工審核，對(duì)查實(shí)確認(rèn)的不規(guī)范服務(wù)行為，要視情節(jié)輕重給予拒付相關(guān)費(fèi)用、調(diào)減補(bǔ)償范圍、暫停即時(shí)結(jié)報(bào)、暫停定點(diǎn)資格直至終止服務(wù)協(xié)議的處理，并從嚴(yán)追究責(zé)任人及相關(guān)負(fù)責(zé)人責(zé)任。對(duì)大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)敷衍應(yīng)付、流于形式，或人工審核過(guò)程中存在“雙重標(biāo)準(zhǔn)”、區(qū)別執(zhí)行審核結(jié)果現(xiàn)象的，要按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅追究責(zé)任人及相關(guān)負(fù)責(zé)人責(zé)任。

試點(diǎn)期間，各地、各單位對(duì)智能審核工作有問(wèn)題和建議的，請(qǐng)及時(shí)反饋智能審核承建機(jī)構(gòu)或省新農(nóng)合管理中心。

附：

省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院端控制系統(tǒng)承建名單

中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司河南省分公司

河南省人民醫(yī)院

河南省腫瘤醫(yī)院

河南省胸科醫(yī)院

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院(河南省精神病醫(yī)院)

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院眼科醫(yī)院

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院

河南大學(xué)淮河醫(yī)院

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院新區(qū)醫(yī)院

河南中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院(河南省中醫(yī)院)

河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）

河南省傳染病醫(yī)院（鄭州市第六人民醫(yī)院）

河南省榮軍醫(yī)院

中國(guó)人民解放軍第一五〇中心醫(yī)院

河南省省直第二醫(yī)院

平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司河南分公司

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院（河南省婦幼保健院）

鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院

河南省職業(yè)病醫(yī)院

河南省職工醫(yī)院

黃河水利委員會(huì)黃河中心醫(yī)院

河南省老干部康復(fù)醫(yī)院

河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院

河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院

河南省直第三人民醫(yī)院(河南省地質(zhì)醫(yī)院)

中國(guó)人民解放軍第一五三中心醫(yī)院

中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)河南總隊(duì)醫(yī)院

河南省軍區(qū)直屬醫(yī)院

河南醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校附屬醫(yī)院（河南省第二人民醫(yī)院）

河南省省直第一醫(yī)院