近年來，我國2型糖尿病（T2DM）發(fā)病率迅速增長，血糖控制不佳造成的包括大血管、微血管病變在內(nèi)的多種并發(fā)癥嚴重危害患者健康，防控現(xiàn)狀不容樂觀。作為心血管專科醫(yī)生，有必要了解并掌握控糖一線首選藥物——二甲雙胍的臨床應(yīng)用，更好地在臨床工作中對T2DM患者的血糖進行管理。新近發(fā)布的《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識（2018版）》（下文簡稱“共識”）根據(jù)前沿的循證醫(yī)學證據(jù)，對二甲雙胍在特殊人群中的應(yīng)用場景做出具體更新與補充。在此基礎(chǔ)上，熟知“特殊人群的二甲雙胍應(yīng)用”，可以為臨床實踐提供更為確切的指導(dǎo)。對于腎功能正常的老年T2DM患者，二甲雙胍仍是一線首選用藥，并沒有具體的年齡限制。老年患者合理應(yīng)用二甲雙胍可以達到良好的降糖效果，而且較少的低血糖風險對老年患者也有一定益處，但已出現(xiàn)腎功能減退的老年患者，需要定期監(jiān)測腎功能（3～6個月檢查1次），并根據(jù)eGFR（腎小球濾過率）調(diào)整二甲雙胍的劑量，原則如下：eGFR在45～59 ml/（min·1.73m2）之間需調(diào)整劑量；eGFR<45 ml/（min·1.73m2）時禁用。2.腎功不全的T2DM患者，使用二甲雙胍劑量看eGFR二甲雙胍本身不會對腎功能有影響，由于經(jīng)過腎臟排泄，臨床上應(yīng)根據(jù)患者eGFR的水平調(diào)整二甲雙胍劑量：eGFR≥60 mL/（min·1.73m2）無需調(diào)整劑量， eGFR在45～59 mL/（min·1.73m2）之間需調(diào)整劑量eGFR<45mL/（min·1.73m2）禁用（Ⅴ級）[1,13]。eGFR在45～59 mL/（min·1.73m2）[1]通常起始劑量為500 mg或850 mg，每日1次；最大劑量為每日1000 mg，分兩次服用（Ⅴ級）。對于不以胰島素作為起始治療的10歲及以上T2DM患兒，生活方式干預(yù)后不達標者以二甲雙胍為起始治療藥物，每日最高應(yīng)用劑量不超過2000 mg。不推薦用于10歲以下的兒童。4.心衰不是二甲雙胍的絕對禁忌癥，穩(wěn)定性心衰患者可以用共識指出，二甲雙胍的應(yīng)用不是導(dǎo)致心衰的原因，其應(yīng)用甚至可能與糖尿病患者心衰和死亡發(fā)生風險的減少、與伴心衰的糖尿病患者的存活率提高相關(guān)。雖然國際多個學術(shù)組織推薦二甲雙胍可用于妊娠合并糖尿病（GDM）患者，但我國尚無二甲雙胍孕期應(yīng)用的適應(yīng)證。胰島素是治療GDM的首選方法，二甲雙胍是可以選擇的二線藥物。如孕期有特殊原因需要繼續(xù)服用二甲雙胍，應(yīng)在胰島素基礎(chǔ)上加用，在胰島素不能使用的情況下可以考慮使用二甲雙胍。哺乳期婦女應(yīng)慎用，必須使用時，應(yīng)停止哺乳。二甲雙胍不經(jīng)肝臟代謝，無肝臟毒性。有胰島素抵抗和炎癥反應(yīng)時，二甲雙胍對肝病的治療有益，可顯著改善患者堿性磷酸酶水平。但肝功能嚴重受損時，乳酸的清除能力明顯降低，血清轉(zhuǎn)氨酶超過3倍正常上限或有嚴重肝功能不全的患者應(yīng)避免使用二甲雙胍。在不同特殊人群中，二甲雙胍的臨床應(yīng)用存在相應(yīng)的指征與禁忌。只有正確掌握二甲雙胍在多元場景下的使用方法，才能將其作為武器，在臨床工作中游刃有余地發(fā)揮最佳療效，使不同人群的獲益最大化。
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