主要癥狀及體征

診斷

【西醫(yī)診斷】青少年偏頭痛（重度）

【中醫(yī)診斷】偏頭風(fēng)，辨證為風(fēng)盛挾肝膽之火上侵清竅

【治法治則】祛風(fēng)止痛為主，輔以清肝膽之火

三診

四診

8月16日患者復(fù)診述無明顯頭痛，納食可，二便調(diào)：舌質(zhì)淡、苔薄白，脈滑。上方改川芎9g，繼服10劑，鞏固療效。隨訪至今，未再復(fù)發(fā)。

 偏頭痛屬中醫(yī)學(xué)“頭痛”、“偏頭風(fēng)”范疇。是青少年最常見的頭痛類型，其發(fā)病率為2.7%-10.0%。其臨床特點(diǎn)是發(fā)作性的劇烈、單側(cè)、搏動(dòng)性頭痛，伴有惡心嘔吐、畏光畏聲等癥狀，重者可影響患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，偏頭痛的病因不清，可能與遺傳、內(nèi)分泌等因素有關(guān),常見誘因?yàn)檫^度疲勞、睡眠不足、情緒改變、學(xué)習(xí)壓力等，其治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，采用藥物或非藥物治療。 

中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)辨證論治，辨證重在定病位和定病性。此患者痛在右側(cè)顳部，為少陽經(jīng)循行部位，《冷廬醫(yī)話》云頭痛“屬少陽者……痛在頭角”。頭痛常因情緒緊張而誘發(fā)，與肝有關(guān)，故定其病位在肝膽。“巔高之上，唯風(fēng)可到”, 頭痛時(shí)作時(shí)止，呈搏動(dòng)感，與風(fēng)性“數(shù)變”、“主動(dòng)”等特點(diǎn)相似，且疼痛劇烈，呈搏動(dòng)感，伴口苦畏光，苔薄黃，《醫(yī)林說約》認(rèn)為“痛甚者火多耳”，故定其病性為風(fēng)、為火。“風(fēng)能化火，火能生風(fēng)”，風(fēng)助火勢，火動(dòng)生風(fēng)，風(fēng)火相煽，故其頭痛劇烈如此。 偏頭痛論治當(dāng)急以止痛,，然止痛之法次第有序：先祛風(fēng)為主，清肝膽之火為輔；待風(fēng)漸消后，再以清肝膽之火以杜生火之源為主，祛風(fēng)為輔。故首診以散偏湯、芎芷石膏湯、小柴胡湯等古方化裁，重用川芎祛風(fēng)止痛為君，石膏、黃芩直折肝膽之火，柴胡、郁李仁疏肝膽之氣，當(dāng)歸、白芍藥養(yǎng)血柔肝止痛，且以石膏之涼制川芎之溫，以白芍藥之酸斂制川芎之走竄，芍藥配甘草，酸甘化陰，緩急止痛，祛風(fēng)、清火、疏肝、緩急等止痛之法溶于一方中，故收效頗佳；次診仍繼以本法治之，雖加蔓荊子，但收效不如初診之時(shí)。竊思乃頭痛日久，風(fēng)伏腦絡(luò)也，古有“久病必治絡(luò)”之說，故三診加全蝎、蜈蚣、僵蠶等蟲蟻搜剔之品以加強(qiáng)搜風(fēng)止痛之功，則易見功。

四診頭痛明顯減輕，風(fēng)盛漸止，故川芎減量，而加夏枯草、牡丹皮、桅子、菊花清肝膽之火，使火清而風(fēng)不動(dòng)也；五診頭痛消失，以清肝火為主、祛風(fēng)為輔收功。 或問前人雖鏟頭痛不離川芎之說，然重用至30g，得無流弊乎？曰：善乎哉，此問也。川芎作為治療頭痛的第一要藥，古今醫(yī)家皆有共識。如張潔古認(rèn)為川尊“能散肝經(jīng)之風(fēng)，治少陽、厥陰頭痛及血虛頭痛之圣藥也”,李東垣認(rèn)為“頭痛必用川芎”，而后世含川芎治療頭痛的方劑多而不可勝數(shù)，但在用量上卻有分歧，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為以3-10g為宜。至清代陳士鐸倡重用川芎，其所著《辨證錄.頭痛門》中治頭痛正方六首，用川芎一兩者有四，為后世效仿；但在《辨證錄》眉批(批者不知何人)中指出“川芎能走散人真氣，久服多服能令人暴亡，若用一兩而服至于十劑，恐汗出不收，似宜少用之”。余初讀此書時(shí)，亦與此眉批意見相同，懷疑重用川芎之弊，但后來在臨床中用其所載散偏湯及《醫(yī)宗金鑒》之芎芷石膏湯化裁，重用川芎30g，治療偏頭痛數(shù)十例，效果頗佳，一般藥后明顯痛減，也未出現(xiàn)不良反應(yīng)。正如此例，重用川芎30g，連服18劑，未出現(xiàn)“汗出不收、頭暈”等不良反應(yīng)。 

筆者認(rèn)為，用川芎的原則有三：一辨病情：辨西醫(yī)之病對臨床用川芎有重要的參考作用，對于偏頭痛、緊張性頭痛、三叉神經(jīng)痛、外傷后（腦水腫除外）、普通病毒性感染等所致頭痛可大膽應(yīng)用，正如程之田《醫(yī)學(xué)心傳》中所說“攻病如攻敵，用藥如用兵；兵在精而不在多，藥貴當(dāng)而不忌峻”；對于腦出血、大面積腦栓塞、腦瘤等其他原因?qū)е嘛B內(nèi)高壓引起的頭痛則不宜應(yīng)用。二究配伍：考川芎的不良反應(yīng)，多為單用久服所致，如《本草衍義》“若單服既久，則走散真氣”,而陳士鐸本人也認(rèn)為“若單用一味以止痛，則痛止，轉(zhuǎn)有暴亡之慮”，所以陳士鐸用川芎'多配伍白芍藥，余師而從之。筆者常用川芎30g、生白芍藥30g作為治療偏頭痛的藥對，并根據(jù)辨證再配伍其他藥。風(fēng)則加天麻、鉤藤、防風(fēng)等，分內(nèi)外而選用；寒則加白芷、細(xì)辛等，火則加石膏、菊花、蔓荊子、龍膽草、黃芩等，分臟腑或經(jīng)絡(luò)而選用；濕則加羌活、防風(fēng)；痰則加制半夏、茯苓、俚蠶；瘀則加全蝎、蜈蚣；虛則加黨參、黃芪、白術(shù)、白芍藥、當(dāng)歸、熟地黃、桑寄生，分氣血陰陽而選用。三考用量：用量當(dāng)細(xì)考病情之久暫與輕重。對于顱內(nèi)高壓引起的頭痛不宜應(yīng)用；對于發(fā)病急或頭痛輕淺者，如外感頭痛或鼻竇炎所致的頭痛，不論其風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕等，用量宜小，一般6-9g為宜，量大則有頭暈不適之感；對于時(shí)作時(shí)止、發(fā)時(shí)頭痛劇烈者，如中重度偏頭痛，則宜重用，一般用量在30g以上，疼痛明顯減輕或消失后，迅速減量，既鞏固療效，又不致不良反應(yīng)出現(xiàn)，所謂“中病即止”。