國家醫保局 財政部 國家衛生健康委 國家藥監局關于完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見

醫保發〔2019〕54號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫保局、財政廳（局）、衛生健康委、藥監局：

為進一步減輕城鄉居民高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）患者醫療費用負擔，現就完善“兩病”患者門診用藥保障提出指導意見如下：

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，按照“保基本、可持續、惠民生、推改革”的總體要求，以城鄉居民基本醫療保險“兩病”患者門診用藥保障為切入點，堅持“既盡力而為、又量力而行”原則，探索完善門診慢性病用藥保障機制，增強基本醫保門診保障能力，減輕患者門診用藥費用負擔，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

二、鎖定范圍，明確保障內容

（一）明確保障對象。參加城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）并采取藥物治療的“兩病”患者。

（二）明確用藥范圍。對“兩病”患者門診降血壓或降血糖的藥物，要按最新版國家基本醫療保險藥品目錄所列品種，優先選用目錄甲類藥品，優先選用國家基本藥物，優先選用通過一致性評價的品種，優先選用集中招標采購中選藥品。

（三）明確保障水平。以二級及以下定點基層醫療機構為依托，對“兩病”參保患者門診發生的降血壓、降血糖藥品費用由統籌基金支付，政策范圍內支付比例要達到50％以上。各省（區、市）要在摸清“兩病”門診用藥人數、用藥數量和金額等實際情況的基礎上合理設定支付政策。

（四）做好政策銜接。要做好與現有門診保障政策的銜接，確保群眾待遇水平不降低，對降血壓和降血糖以外的其他藥品費用等，或已納入門診慢性病或特殊疾病保障范圍“兩病”患者的待遇，繼續按現行政策執行。要避免重復報銷、重復享受待遇。要做好與住院保障的銜接，進一步規范入院標準，推動合理診療和科學施治。

三、配套改革，確保患者受益

（一）完善支付標準，合理確定支付政策。對“兩病”用藥按通用名合理確定醫保支付標準并動態調整。積極推進藥品集中帶量采購工作，以量換價、招采合一，對列入帶量采購范圍內的藥品，根據集中采購中標價格確定同通用名藥品的支付標準。根據“兩病”參保患者就醫和用藥分布，鼓勵開展按人頭、按病種付費。

（二）保障藥品供應和使用。各有關部門要確保藥品質量和供應，醫療機構要優先使用集中采購中選藥品，不得以費用控制、藥占比、醫療機構用藥品種規格數量要求、藥事委員會審定等為由影響中選藥品的供應保障與合理使用。有條件的地方可探索第三方配送機制。完善“兩病”門診用藥長期處方制度，保障患者用藥需求，但要避免重復開藥。

（三）規范管理服務。完善醫保定點服務協議，將“兩病”門診用藥保障服務納入協議管理。堅持預防為主、防治結合，落實基層醫療機構和全科醫師責任，加強“兩病”患者健康教育和健康管理，提高群眾防治疾病健康意識。

四、加強領導，做好組織實施

（一）壓實責任，確保待遇落實。各省（區、市）要高度重視“兩病”門診用藥保障工作，加強統籌協調，本文件印發后一個月內出臺本省實施方案，指導督促統籌地區于2019年11月起開始實施，確保群眾年內享受待遇。

（二）細化分工，加強協同配合。醫療保障行政部門要積極會同相關部門做好“兩病”患者門診用藥保障工作，加強指導，密切跟蹤工作進展。財政部門要積極參與“兩病”用藥保障有關工作，按規定保障所需工作經費。衛生健康部門要做好“兩病”患者的健康管理，加強醫療服務行為監管，進一步健全完善“兩病”用藥指南和規范，規范診療行為，確保集中帶量采購藥品合理使用。藥品監督管理等部門負責做好“兩病”用藥一致性評價審評和生產、流通、配送等環節的監督管理。

（三）加強監管，用好管好基金。要健全監督舉報、智能監控、信用管理等機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，加強對虛假住院、掛床住院等違規行為的監管，引導住院率回歸合理水平。各部門要各盡其責，密切配合，通力協作，及時研究解決新情況新問題，總結推廣經驗做法，不斷完善“兩病”門診用藥保障機制建設。

國家醫療保障局

財政部

國家衛生健康委

國家藥監局

2019年9月16日