國家衛生健康委辦公廳關于印發社區醫院基本標準和醫療質量安全核心制度要點（試行）的通知

為貫徹落實黨的十九大精神和健康中國戰略部署，滿足人民群眾對基本醫療衛生服務的需求，提升基層醫療機構綜合服務能力，國家衛生健康委在有條件的地區啟動社區醫院建設試點工作,并組織制定了《社區醫院基本標準（試行）》和《社區醫院醫療質量安全核心制度要點（試行）》（可從國家衛生健康委網站下載）?，F印發給你們，請遵照執行。各省級衛生健康行政部門要及時將工作進展情況報送醫政醫管局。

聯系人：醫政醫管局

             耿鋮、胡瑞榮、王毅

電話：010-68791885

傳真：010-68792195

郵箱：yzygjzyc@nhfpc.gov.cn

　　一、社區醫院定位

　　社區醫院以社區、家庭和居民為服務對象，以居民健康為中心，提供常見病、多發病和慢性病的基本醫療服務和基本公共衛生服務，屬于非營利性醫療機構。

　　二、社區醫院設置

　　社區醫院設置應當符合區域醫療衛生服務體系規劃和醫療機構設置規劃，在現有社區衛生服務中心和有條件的鄉鎮衛生院的基礎上，醫療服務能力達到一定水平，加掛社區醫院牌子。

　　三、基本功能

　　（一）具備常見病、多發病、慢性病的門診、住院診療綜合服務能力。符合條件的，可提供適宜的手術操作項目。

　?。ǘ╅_展基本公共衛生服務，承擔轄區的公共衛生管理和計劃生育技術服務工作，能夠提供健康管理、康復指導等個性化的簽約服務。

　?。ㄈ┚邆漭爡^內居民基層首診、雙向轉診等分級診療功能，開展遠程醫療服務，提供部分常見病、慢性病的在線復診服務。

　?。ㄋ模χ苓吇鶎俞t療衛生機構開展技術指導和幫扶。

　　四、床位設置

　　實際開放床位數≥30張，可按照服務人口1.0-1.5張/千人配置。主要以老年、康復、護理、安寧療護床位為主，鼓勵有條件的設置內科、外科、婦科、兒科等床位。床位使用率≥75%。

　　五、科室設置

　?。ㄒ唬┡R床科室。至少設置全科醫療科、康復醫學科、中醫科，應當設置內科、外科、婦科、兒科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、精神（心理）科、安寧療護（臨終關懷）科、血液凈化室等專業科室中的5個科室，有條件的可設置感染性疾病診室（發熱門診）、老年醫學科等科室。

　?。ǘ┕残l生科室。至少設置預防保健科、預防接種門診、婦兒保健門診、健康教育室、計劃生育技術服務室。公共衛生科室宜相對集中設置，有條件的可設置“優生優育優教中心（三優指導中心）”、營養科。

　?。ㄈ┽t技等科室。至少設置醫學檢驗科（化驗室）、醫學影像科、心電圖室、西（中）藥房。有條件的可設置胃鏡室等功能檢查室。影像診斷、臨床檢驗、消毒供應室等科室可由第三方機構或者醫聯體上級醫療機構提供服務。開展手術操作的社區醫院應當設置手術室、麻醉科，病理診斷可由第三方機構或者醫聯體上級醫療機構提供服務。

　　（四）其他科室。應當設有治療室、注射室、輸液室、處置室、觀察室。社區醫院應當根據有關規定和臨床用血需求設置輸血科或者血庫。

　?。ㄎ澹┕芾砜剖?。至少設有綜合辦公室（黨建辦公室）、醫務科（質管科）、護理科、院感科、公共衛生管理科、財務資產科。有條件的可設置雙向轉診辦公室、信息科、病案室等。

　　六、人員配置

　　（一）非衛技人員比例不超過15%。

　　（二）每床至少配備0.7名衛生技術人員。

　　（三）醫護比達到1:1.5，每個臨床科室至少配備1名具有主治醫師及以上職稱的執業醫師。

　　（四）全科醫師不少于3名，公共衛生醫師不少于2名，并配備一定比例的中醫類別執業醫師。

　　七、設備設施

　　有與開展的診療科目相應的設備設施。

　　八、房屋

　?。ㄒ唬┕δ芊謪^合理，流程科學，潔污分流，充分體現保護患者隱私、無障礙設計要求，并符合國家衛生學標準。

　?。ǘ┓课萁ㄖ途媚晗?、建筑安全等級應不低于二級，符合節能環保及抗震設防要求。有污水處理設施，污水排放達標。建有規范的醫療廢物暫存處。

　?。ㄈI務用房建設應符合《社區衛生服務中心、站建設標準》（建標163-2013）相關要求。

　　（四）業務用房建筑面積≥3000平方米。每床位凈使用面積不少于6平方米。

　　九、規章制度

　　社區醫院應當嚴格遵守國家有關法律、法規、規章和技術規范，建立健全各項規章制度，有國家制定或認定的醫療護理等技術操作規程，并成冊可用。重點加強以下制度建設：

　?。ㄒ唬┽t療質量安全制度。按照《社區醫院醫療質量安全核心制度要點》有關要求，建立醫療質量安全核心制度，加強醫療質量安全管理。

　　（二）醫院財務管理制度。建立健全會計核算和財務管理制度，嚴格執行國家財務、會計、資產和審計監督等相關法律法規。

　　（三）加強基層黨組織建設制度。充分發揮黨支部政治功能，完善議事決策制度，加強思想政治工作和醫德醫風建設，建立完善醫德醫風工作機制與考評制度。加強醫院文化建設，培育和塑造醫學人文精神，踐行和弘揚崇高職業精神。

　?。ㄋ模┢渌贫?。應當建立工作人員職業道德規范與行為準則，人員崗位責任制度，技術人員聘用、培訓、管理、考核與獎懲制度，職能科室工作制度，技術服務規范與工作制度，雙向轉診制度，投訴調查處理制度，醫療廢物管理制度，藥品、設備、檔案、信息管理等制度。

　　十、其他要求

　　開展手術操作的社區醫院應當嚴格執行《醫療技術臨床應用管理辦法》和醫療機構手術分級管理有關要求，嚴格落實醫療質量安全核心制度，保障醫療質量與安全。

　　醫療質量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫療質量和患者安全發揮重要的基礎性作用，社區醫院及其醫務人員應當嚴格遵守的一系列制度。根據《醫療質量管理辦法》，醫療質量安全核心制度共18項。本要點是社區醫院實施醫療質量安全核心制度的基本要求。

　　一、首診負責制度

　?。ㄒ唬┒x。指患者的首位接診醫師（首診醫師）在一次就診過程結束前或由其他醫師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。社區醫院和科室的首診責任參照醫師首診責任執行。

　?。ǘ┗疽蟆?/span>

　　1.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。

　　2.保障患者診療過程中診療服務的連續性。

　　3.首診醫師應當作好醫療記錄，保障醫療行為可追溯。

　　4.非本醫療機構診療科目范圍內疾病，應當告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應醫療機構就診。

　　二、值班和交接班制度

　?。ㄒ唬┒x。指醫療機構及其醫務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續性的制度。

　?。ǘ┗疽?。

　　1.社區醫院應當建立全院性醫療值班體系，包括臨床、醫技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態運行。

　　2.社區醫院及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質和人數。值班表應當在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。

　　3.當值醫務人員中必須有本機構執業的醫務人員，非本機構執業醫務人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，應當在指定的地點休息。

　　4.各級值班人員應當確保通訊暢通。

　　5.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。

　　6.交接班內容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員雙簽名。

　　三、查對制度

　?。ㄒ唬┒x。指為防止醫療差錯，保障醫療安全，醫務人員對醫療行為和醫療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。

　?。ǘ┗疽蟆?/span>

　　1.社區醫院的查對制度應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和醫療環境安全等相關方面。

　　2.每項醫療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設備辨別患者身份時，仍需口語化查對。

　　3.醫療器械、設施、藥品、標本等查對要求按照國家有關規定和標準執行。

　　四、死亡病例討論制度

　　（一）定義。指為全面梳理診療過程、總結和積累診療經驗、不斷提升診療服務水平，對醫療機構內死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。

　　（二）基本要求。

　　1.死亡病例討論原則上應當在患者死亡1周內完成。尸檢病例須在尸檢報告出具后1周內再次討論。

　　2.死亡病例討論應當在全科范圍內進行，由科主任主持，必要時邀請醫務管理部門和相關科室參加。鼓勵邀請醫聯體內上級醫療機構醫師參加，予以指導。

　　3.死亡病例討論情況應當按照本機構統一制定的模板進行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結果應當記入病歷。

　　4.社區醫院應當對全部死亡病例及時匯總分析，并提出持續改進意見。

　　五、病歷管理制度

　?。ㄒ唬┒x。指為準確反映醫療活動全過程，實現醫療服務行為可追溯，維護醫患雙方合法權益，保障醫療質量和醫療安全，對醫療文書的書寫、質控、保存、使用等環節進行管理的制度。

　?。ǘ┗疽蟆?/span>

　　1.社區醫院應當建立門診及住院病歷管理和質量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規定，建立病歷質量檢查、評估與反饋機制。

　　2.社區醫院病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規范，并明確病歷書寫的格式、內容和時限。

　　3.實施電子病歷的醫療機構，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。

　　4.社區醫院應當保障病歷資料安全，病歷內容記錄與修改信息可追溯。

　　5.鼓勵推行病歷無紙化。

　　六、危急值報告制度

　?。ㄒ唬┒x。指對提示患者處于生命危急狀態的檢查、檢驗結果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。

　　（二）基本要求。

　　1.社區醫院應當分別建立門診和住院患者危急值報告具體管理流程和記錄規范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環節無縫銜接且可追溯。

　　2.社區醫院應當制訂可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危急值清單，并定期調整。

　　3.出現危急值時，出具檢查、檢驗結果報告的部門報出前，應當雙人核對并簽字確認，緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目，應當及時復檢并核對。

　　4.外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫院應當和該單位協商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。

　　5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記錄、復讀、確認危急值結果，并立即通知相關醫師。

　　6.社區醫院應當統一制訂臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內容等關鍵要素可追溯。

　　七、抗菌藥物分級管理制度

　?。ㄒ唬┒x。指根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物進行分級管理使用的制度。

　?。ǘ┗疽?。

　　1.根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。

　　2.社區醫院應當嚴格按照有關規定建立本機構抗菌藥物分級管理目錄和醫師抗菌藥物處方權限，并定期調整。

　　3.社區醫院原則上不使用特殊使用級抗菌藥物。確需使用的，通過醫聯體上級醫療機構專家會診明確后方可使用，按照規定規范特殊使用級抗菌藥物使用流程。

　　4.社區醫院應當按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。

　　八、新技術和新項目準入制度

　　（一）定義。指為保障患者安全，對于本醫療機構首次開展臨床應用的醫療技術或診療方法實施論證、審核、質控、評估全流程規范管理的制度。

　?。ǘ┗疽蟆?/span>

　　1.社區醫院擬開展的新技術和新項目應當為安全、有效、經濟、適宜、能夠進行臨床應用的技術和項目。

　　2.社區醫院應當明確本機構醫療技術和診療項目臨床應用清單并定期更新。

　　3.社區醫院應當建立新技術和新項目審批流程，所有新技術和新項目必須經過技術管理和醫學倫理審核通過后，方可開展臨床應用。必要時可依托醫聯體牽頭單位進行技術管理和醫學倫理審核，并在其指導下開展臨床應用。

　　4.新技術和新項目臨床應用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術風險，并制訂相應預案。

　　5.社區醫院應當明確開展新技術和新項目臨床應用的專業人員范圍，并加強新技術和新項目質量控制工作。

　　6.社區醫院應當建立新技術和新項目臨床應用動態評估制度，對新技術和新項目實施全程追蹤管理和動態評估。

　　7.社區醫院開展臨床研究的新技術和新項目按照國家有關規定執行。

　　九、信息安全管理制度

　　（一）定義。指醫療機構按照信息安全管理相關法律法規和技術標準要求，對醫療機構患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發布等進行全流程系統性保障的制度。

　?。ǘ┗疽?。

　　1.社區醫院應當依法依規建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術保障體系，完善組織架構，明確管理部門，落實信息安全等級保護等有關要求。

　　2.社區醫院主要負責人是醫療機構患者診療信息安全管理第一責任人。

　　3.社區醫院應當建立患者診療信息安全風險評估和應急工作機制，制訂應急預案。

　　4.社區醫院應當確保實現本機構患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續性、完整性、穩定性、時效性、溯源性。

　　5.社區醫院應當建立患者診療信息保護制度，使用患者診療信息應當遵循合法、依規、正當、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機構提供患者診療信息。

　　6.社區醫院應當建立員工授權管理制度，明確員工的患者診療信息使用權限和相關責任。社區醫院應當為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個人授權信息保管不當造成的不良后果由被授權人承擔。

　　7.社區醫院應當不斷提升患者診療信息安全防護水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統安全事故責任管理、追溯機制。在發生或者可能發生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時，應當立即采取補救措施，按照規定向有關部門報告。

　　社區醫院提供住院診療服務的還應當建立以下制度：

　　十、查房制度

　　（一）定義。指患者住院期間，由不同級別的醫師以查房的形式實施患者評估、制訂與調整診療方案、觀察診療效果等醫療活動的制度。

　　（二）基本要求。

　　1.實行科主任領導下的1個不同級別的醫師查房制度，有條件的社區醫院應當實行三級查房制度。鼓勵醫聯體內上級醫療機構醫師定期查房指導，與社區醫院醫生形成三級查房模式。

　　2.遵循下級醫師服從上級醫師，所有醫師服從科主任的工作原則。

　　3.社區醫院應當明確各級醫師的醫療決策和實施權限。

　　4.社區醫院應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，查房醫師中最高級別的醫師每周至少查房2次，低級別的醫師每周至少查房3次。有開展手術的，術者必須親自在術前和術后24小時內查房。通過醫聯體組建聯合病房的，上級醫療機構醫師每周至少查房1次。

　　5.社區醫院應當明確醫師查房行為規范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規范流程。

　　6.開展護理、藥師查房的可參照上述規定執行。

　　十一、會診制度

　?。ㄒ唬┒x。會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫務人員協助提出診療意見或提供診療服務的活動。規范會診行為的制度稱為會診制度。

　　（二）基本要求。

　　1.按會診范圍，會診分為機構內會診和機構外會診。機構內多學科會診、醫聯體上級醫療機構會診應當由醫療管理部門組織。

　　2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構內急會診應當在會診請求發出后10分鐘內到位，普通會診應當在會診發出后24小時內完成。

　　3.社區醫院應當統一會診單格式及填寫規范，明確各類會診的具體流程。

　　4.原則上，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況應當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。

　　5.前往或邀請機構外會診，應當嚴格遵照國家有關規定執行。

　　十二、分級護理制度

　?。ㄒ唬┒x。指醫護人員根據住院患者病情和（或）自理能力進行分級別護理的制度。

　　（二）基本要求。

　　1.社區醫院應當按照國家分級護理管理相關指導原則和護理服務工作標準，制定本機構分級護理制度。

　　2.原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。

　　3.醫護人員應當根據患者病情和自理能力變化動態調整護理級別。

　　4.患者護理級別應當明確標識。

　　十三、疑難病例討論制度

　?。ㄒ唬┒x。指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。

　?。ǘ┗疽蟆?/span>

　　1.社區醫院及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發癥等。

　　2.疑難病例均應當由科室或醫務管理部門組織開展討論。討論原則上應當由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加。

　　3.社區醫院應當統一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內容應當專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結論應當記錄在病歷中。

　　4.參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業技術職務任職資格。

　　十四、患者搶救與轉診制度

　　（一）定義。指針對患者出現嚴重并發癥或者病情急性加重等情況，進行搶救與轉診，并對流程進行規范的制度。

　?。ǘ┗疽?。

　　1.社區醫院應當明確患者搶救的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：出現嚴重合并癥或并發癥，病情急性加重；病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩定并有惡化傾向等。

　　2.社區醫院應當建立患者搶救與轉診制度，制訂相關預案，提升醫務人員對病情評估能力，及時識別病情危重狀態，確保急危重患者優先救治。與上級醫療機構建立轉診綠色通道機制，及時將經搶救患者轉診至上級醫療機構。

　　3.社區醫院應當配置必要的搶救設備和藥品，并建立急救資源調配機制。

　　4.臨床科室開展患者搶救時，由現場職稱和年資最高的醫師主持。緊急情況下醫務人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執業范圍限制。

　　5.搶救完成后6小時內應當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應當具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。

　　社區醫院開展手術操作相關項目，還應當建立以下制度：

　　十五、術前討論制度

　?。ㄒ唬┒x。指以降低手術風險、保障手術安全為目的，在患者手術實施前，醫師必須對擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度。

　　（二）基本要求。

　　1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術必須實施術前討論，術者必須參加。

　　2.術前討論的范圍包括手術組討論、醫師團隊討論、病區內討論和全科討論。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經醫務部門審定。全科討論應當由科主任或其授權的副主任主持，必要時邀請醫務管理部門和相關科室參加。患者手術涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的，應當邀請相關科室參與討論，或事先完成相關學科的會診。

　　3.術前討論完成后，方可開具手術醫囑，簽署手術知情同意書。

　　4.術前討論的結論應當記入病歷。

　　十六、手術安全核查制度

　?。ㄒ唬┒x。指在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前對患者身份、手術部位、手術方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。

　?。ǘ┗疽蟆?/span>

　　1.區醫院應當建立手術安全核查制度和標準化流程。

　　2.手術安全核查過程和內容按國家有關規定執行。

　　3.手術安全核查表納入病歷。

　　十七、手術分級管理制度

　　（一）定義。指為保障患者安全，按照手術風險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術進行分級管理的制度。

　?。ǘ┗疽?。

　　1.按照手術風險性和難易程度不同，手術分為四級。具體要求按照國家有關規定執行。

　　2.社區醫院應當建立手術分級管理工作制度和手術分級管理目錄。

　　3.社區醫院應當建立手術分級授權管理機制，建立手術醫師技術檔案。

　　4.社區醫院應當對手術醫師能力進行定期評估，根據評估結果對手術權限進行動態調整。

　　十八、臨床用血審核制度

　?。ㄒ唬┒x。指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關的各項程序和環節進行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。

　?。ǘ┗疽?。設置輸血科或者血庫的社區醫院應當達到以下要求：

　　1.社區醫院應當嚴格落實國家關于醫療機構臨床用血的有關規定，設立臨床用血管理委員會或工作組，制訂本機構血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程。

　　2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應證判斷、配血、取血發血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環節，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結果應用制度、輸血不良反應監測和處置流程。

　　3.社區醫院應當完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。

國家衛生健康委辦公廳關于印發社區醫院基本標準和醫療質量安全核心制度要點（試行）的通知

????為貫徹落實黨的十九大精神和健康中國戰略部署，滿足人民群眾對基本醫療衛生服務的需求，提升基層醫療機構綜合服務能力，國家衛生健康委在有條件的地區啟動社區醫院建設試點工作,并組織制定了《社區醫院基本標準（試行）》和《社區醫院醫療質量安全核心制度要點（試行）》（可從國家衛生健康委網站下載）。現印發給你們，請遵照執行。各省級衛生健康行政部門要及時將工作進展情況報送醫政醫管局。

????聯系人：醫政醫管局

????????      耿鋮、胡瑞榮、王毅

????電話：010-68791885

????傳真：010-68792195

????郵箱：yzygjzyc@nhfpc.gov.cn

　　一、社區醫院定位

　　社區醫院以社區、家庭和居民為服務對象，以居民健康為中心，提供常見病、多發病和慢性病的基本醫療服務和基本公共衛生服務，屬于非營利性醫療機構。

　　二、社區醫院設置

　　社區醫院設置應當符合區域醫療衛生服務體系規劃和醫療機構設置規劃，在現有社區衛生服務中心和有條件的鄉鎮衛生院的基礎上，醫療服務能力達到一定水平，加掛社區醫院牌子。

　　三、基本功能

　?。ㄒ唬┚邆涑Ｒ姴　⒍喟l病、慢性病的門診、住院診療綜合服務能力。符合條件的，可提供適宜的手術操作項目。

　?。ǘ╅_展基本公共衛生服務，承擔轄區的公共衛生管理和計劃生育技術服務工作，能夠提供健康管理、康復指導等個性化的簽約服務。

　?。ㄈ┚邆漭爡^內居民基層首診、雙向轉診等分級診療功能，開展遠程醫療服務，提供部分常見病、慢性病的在線復診服務。

　?。ㄋ模χ苓吇鶎俞t療衛生機構開展技術指導和幫扶。

　　四、床位設置

　　實際開放床位數≥30張，可按照服務人口1.0-1.5張/千人配置。主要以老年、康復、護理、安寧療護床位為主，鼓勵有條件的設置內科、外科、婦科、兒科等床位。床位使用率≥75%。

　　五、科室設置

　?。ㄒ唬┡R床科室。至少設置全科醫療科、康復醫學科、中醫科，應當設置內科、外科、婦科、兒科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、精神（心理）科、安寧療護（臨終關懷）科、血液凈化室等專業科室中的5個科室，有條件的可設置感染性疾病診室（發熱門診）、老年醫學科等科室。

　　（二）公共衛生科室。至少設置預防保健科、預防接種門診、婦兒保健門診、健康教育室、計劃生育技術服務室。公共衛生科室宜相對集中設置，有條件的可設置“優生優育優教中心（三優指導中心）”、營養科。

　?。ㄈ┽t技等科室。至少設置醫學檢驗科（化驗室）、醫學影像科、心電圖室、西（中）藥房。有條件的可設置胃鏡室等功能檢查室。影像診斷、臨床檢驗、消毒供應室等科室可由第三方機構或者醫聯體上級醫療機構提供服務。開展手術操作的社區醫院應當設置手術室、麻醉科，病理診斷可由第三方機構或者醫聯體上級醫療機構提供服務。

　?。ㄋ模┢渌剖?。應當設有治療室、注射室、輸液室、處置室、觀察室。社區醫院應當根據有關規定和臨床用血需求設置輸血科或者血庫。

　?。ㄎ澹┕芾砜剖摇Ｖ辽僭O有綜合辦公室（黨建辦公室）、醫務科（質管科）、護理科、院感科、公共衛生管理科、財務資產科。有條件的可設置雙向轉診辦公室、信息科、病案室等。

　　六、人員配置

　　（一）非衛技人員比例不超過15%。

　?。ǘ┟看仓辽倥鋫?.7名衛生技術人員。

　?。ㄈ┽t護比達到1:1.5，每個臨床科室至少配備1名具有主治醫師及以上職稱的執業醫師。

　?。ㄋ模┤漆t師不少于3名，公共衛生醫師不少于2名，并配備一定比例的中醫類別執業醫師。

　　七、設備設施

　　有與開展的診療科目相應的設備設施。

　　八、房屋

　?。ㄒ唬┕δ芊謪^合理，流程科學，潔污分流，充分體現保護患者隱私、無障礙設計要求，并符合國家衛生學標準。

　?。ǘ┓课萁ㄖ途媚晗?、建筑安全等級應不低于二級，符合節能環保及抗震設防要求。有污水處理設施，污水排放達標。建有規范的醫療廢物暫存處。

　?。ㄈI務用房建設應符合《社區衛生服務中心、站建設標準》（建標163-2013）相關要求。

　?。ㄋ模I務用房建筑面積≥3000平方米。每床位凈使用面積不少于6平方米。

　　九、規章制度

　　社區醫院應當嚴格遵守國家有關法律、法規、規章和技術規范，建立健全各項規章制度，有國家制定或認定的醫療護理等技術操作規程，并成冊可用。重點加強以下制度建設：

　?。ㄒ唬┽t療質量安全制度。按照《社區醫院醫療質量安全核心制度要點》有關要求，建立醫療質量安全核心制度，加強醫療質量安全管理。

　　（二）醫院財務管理制度。建立健全會計核算和財務管理制度，嚴格執行國家財務、會計、資產和審計監督等相關法律法規。

　?。ㄈ┘訌娀鶎狱h組織建設制度。充分發揮黨支部政治功能，完善議事決策制度，加強思想政治工作和醫德醫風建設，建立完善醫德醫風工作機制與考評制度。加強醫院文化建設，培育和塑造醫學人文精神，踐行和弘揚崇高職業精神。

　?。ㄋ模┢渌贫取斀⒐ぷ魅藛T職業道德規范與行為準則，人員崗位責任制度，技術人員聘用、培訓、管理、考核與獎懲制度，職能科室工作制度，技術服務規范與工作制度，雙向轉診制度，投訴調查處理制度，醫療廢物管理制度，藥品、設備、檔案、信息管理等制度。

　　十、其他要求

　　開展手術操作的社區醫院應當嚴格執行《醫療技術臨床應用管理辦法》和醫療機構手術分級管理有關要求，嚴格落實醫療質量安全核心制度，保障醫療質量與安全。

　　醫療質量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫療質量和患者安全發揮重要的基礎性作用，社區醫院及其醫務人員應當嚴格遵守的一系列制度。根據《醫療質量管理辦法》，醫療質量安全核心制度共18項。本要點是社區醫院實施醫療質量安全核心制度的基本要求。

　　一、首診負責制度

　?。ㄒ唬┒x。指患者的首位接診醫師（首診醫師）在一次就診過程結束前或由其他醫師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。社區醫院和科室的首診責任參照醫師首診責任執行。

　?。ǘ┗疽?。

　　1.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。

　　2.保障患者診療過程中診療服務的連續性。

　　3.首診醫師應當作好醫療記錄，保障醫療行為可追溯。

　　4.非本醫療機構診療科目范圍內疾病，應當告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應醫療機構就診。

　　二、值班和交接班制度

　?。ㄒ唬┒x。指醫療機構及其醫務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續性的制度。

　　（二）基本要求。

　　1.社區醫院應當建立全院性醫療值班體系，包括臨床、醫技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態運行。

　　2.社區醫院及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質和人數。值班表應當在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。

　　3.當值醫務人員中必須有本機構執業的醫務人員，非本機構執業醫務人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，應當在指定的地點休息。

　　4.各級值班人員應當確保通訊暢通。

　　5.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。

　　6.交接班內容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員雙簽名。

　　三、查對制度

　　（一）定義。指為防止醫療差錯，保障醫療安全，醫務人員對醫療行為和醫療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。

　?。ǘ┗疽?。

　　1.社區醫院的查對制度應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和醫療環境安全等相關方面。

　　2.每項醫療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設備辨別患者身份時，仍需口語化查對。

　　3.醫療器械、設施、藥品、標本等查對要求按照國家有關規定和標準執行。

　　四、死亡病例討論制度

　　（一）定義。指為全面梳理診療過程、總結和積累診療經驗、不斷提升診療服務水平，對醫療機構內死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。

　?。ǘ┗疽?。

　　1.死亡病例討論原則上應當在患者死亡1周內完成。尸檢病例須在尸檢報告出具后1周內再次討論。

　　2.死亡病例討論應當在全科范圍內進行，由科主任主持，必要時邀請醫務管理部門和相關科室參加。鼓勵邀請醫聯體內上級醫療機構醫師參加，予以指導。

　　3.死亡病例討論情況應當按照本機構統一制定的模板進行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結果應當記入病歷。

　　4.社區醫院應當對全部死亡病例及時匯總分析，并提出持續改進意見。

　　五、病歷管理制度

　?。ㄒ唬┒x。指為準確反映醫療活動全過程，實現醫療服務行為可追溯，維護醫患雙方合法權益，保障醫療質量和醫療安全，對醫療文書的書寫、質控、保存、使用等環節進行管理的制度。

　　（二）基本要求。

　　1.社區醫院應當建立門診及住院病歷管理和質量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規定，建立病歷質量檢查、評估與反饋機制。

　　2.社區醫院病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規范，并明確病歷書寫的格式、內容和時限。

　　3.實施電子病歷的醫療機構，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。

　　4.社區醫院應當保障病歷資料安全，病歷內容記錄與修改信息可追溯。

　　5.鼓勵推行病歷無紙化。

　　六、危急值報告制度

　　（一）定義。指對提示患者處于生命危急狀態的檢查、檢驗結果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。

　?。ǘ┗疽?。

　　1.社區醫院應當分別建立門診和住院患者危急值報告具體管理流程和記錄規范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環節無縫銜接且可追溯。

　　2.社區醫院應當制訂可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危急值清單，并定期調整。

　　3.出現危急值時，出具檢查、檢驗結果報告的部門報出前，應當雙人核對并簽字確認，緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目，應當及時復檢并核對。

　　4.外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫院應當和該單位協商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。

　　5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記錄、復讀、確認危急值結果，并立即通知相關醫師。

　　6.社區醫院應當統一制訂臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內容等關鍵要素可追溯。

　　七、抗菌藥物分級管理制度

　　（一）定義。指根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物進行分級管理使用的制度。

　　（二）基本要求。

　　1.根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。

　　2.社區醫院應當嚴格按照有關規定建立本機構抗菌藥物分級管理目錄和醫師抗菌藥物處方權限，并定期調整。

　　3.社區醫院原則上不使用特殊使用級抗菌藥物。確需使用的，通過醫聯體上級醫療機構專家會診明確后方可使用，按照規定規范特殊使用級抗菌藥物使用流程。

　　4.社區醫院應當按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。

　　八、新技術和新項目準入制度

　?。ㄒ唬┒x。指為保障患者安全，對于本醫療機構首次開展臨床應用的醫療技術或診療方法實施論證、審核、質控、評估全流程規范管理的制度。

　?。ǘ┗疽蟆?/span>

　　1.社區醫院擬開展的新技術和新項目應當為安全、有效、經濟、適宜、能夠進行臨床應用的技術和項目。

　　2.社區醫院應當明確本機構醫療技術和診療項目臨床應用清單并定期更新。

　　3.社區醫院應當建立新技術和新項目審批流程，所有新技術和新項目必須經過技術管理和醫學倫理審核通過后，方可開展臨床應用。必要時可依托醫聯體牽頭單位進行技術管理和醫學倫理審核，并在其指導下開展臨床應用。

　　4.新技術和新項目臨床應用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術風險，并制訂相應預案。

　　5.社區醫院應當明確開展新技術和新項目臨床應用的專業人員范圍，并加強新技術和新項目質量控制工作。

　　6.社區醫院應當建立新技術和新項目臨床應用動態評估制度，對新技術和新項目實施全程追蹤管理和動態評估。

　　7.社區醫院開展臨床研究的新技術和新項目按照國家有關規定執行。

　　九、信息安全管理制度

　　（一）定義。指醫療機構按照信息安全管理相關法律法規和技術標準要求，對醫療機構患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發布等進行全流程系統性保障的制度。

　?。ǘ┗疽?。

　　1.社區醫院應當依法依規建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術保障體系，完善組織架構，明確管理部門，落實信息安全等級保護等有關要求。

　　2.社區醫院主要負責人是醫療機構患者診療信息安全管理第一責任人。

　　3.社區醫院應當建立患者診療信息安全風險評估和應急工作機制，制訂應急預案。

　　4.社區醫院應當確保實現本機構患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續性、完整性、穩定性、時效性、溯源性。

　　5.社區醫院應當建立患者診療信息保護制度，使用患者診療信息應當遵循合法、依規、正當、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機構提供患者診療信息。

　　6.社區醫院應當建立員工授權管理制度，明確員工的患者診療信息使用權限和相關責任。社區醫院應當為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個人授權信息保管不當造成的不良后果由被授權人承擔。

　　7.社區醫院應當不斷提升患者診療信息安全防護水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統安全事故責任管理、追溯機制。在發生或者可能發生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時，應當立即采取補救措施，按照規定向有關部門報告。

　　社區醫院提供住院診療服務的還應當建立以下制度：

　　十、查房制度

　　（一）定義。指患者住院期間，由不同級別的醫師以查房的形式實施患者評估、制訂與調整診療方案、觀察診療效果等醫療活動的制度。

　?。ǘ┗疽蟆?/span>

　　1.實行科主任領導下的1個不同級別的醫師查房制度，有條件的社區醫院應當實行三級查房制度。鼓勵醫聯體內上級醫療機構醫師定期查房指導，與社區醫院醫生形成三級查房模式。

　　2.遵循下級醫師服從上級醫師，所有醫師服從科主任的工作原則。

　　3.社區醫院應當明確各級醫師的醫療決策和實施權限。

　　4.社區醫院應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，查房醫師中最高級別的醫師每周至少查房2次，低級別的醫師每周至少查房3次。有開展手術的，術者必須親自在術前和術后24小時內查房。通過醫聯體組建聯合病房的，上級醫療機構醫師每周至少查房1次。

　　5.社區醫院應當明確醫師查房行為規范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規范流程。

　　6.開展護理、藥師查房的可參照上述規定執行。

　　十一、會診制度

　?。ㄒ唬┒x。會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫務人員協助提出診療意見或提供診療服務的活動。規范會診行為的制度稱為會診制度。

　?。ǘ┗疽?。

　　1.按會診范圍，會診分為機構內會診和機構外會診。機構內多學科會診、醫聯體上級醫療機構會診應當由醫療管理部門組織。

　　2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構內急會診應當在會診請求發出后10分鐘內到位，普通會診應當在會診發出后24小時內完成。

　　3.社區醫院應當統一會診單格式及填寫規范，明確各類會診的具體流程。

　　4.原則上，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況應當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。

　　5.前往或邀請機構外會診，應當嚴格遵照國家有關規定執行。

　　十二、分級護理制度

　?。ㄒ唬┒x。指醫護人員根據住院患者病情和（或）自理能力進行分級別護理的制度。

　?。ǘ┗疽?。

　　1.社區醫院應當按照國家分級護理管理相關指導原則和護理服務工作標準，制定本機構分級護理制度。

　　2.原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。

　　3.醫護人員應當根據患者病情和自理能力變化動態調整護理級別。

　　4.患者護理級別應當明確標識。

　　十三、疑難病例討論制度

　　（一）定義。指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。

　?。ǘ┗疽?。

　　1.社區醫院及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發癥等。

　　2.疑難病例均應當由科室或醫務管理部門組織開展討論。討論原則上應當由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加。

　　3.社區醫院應當統一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內容應當專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結論應當記錄在病歷中。

　　4.參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業技術職務任職資格。

　　十四、患者搶救與轉診制度

　　（一）定義。指針對患者出現嚴重并發癥或者病情急性加重等情況，進行搶救與轉診，并對流程進行規范的制度。

　?。ǘ┗疽蟆?/span>

　　1.社區醫院應當明確患者搶救的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：出現嚴重合并癥或并發癥，病情急性加重；病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩定并有惡化傾向等。

　　2.社區醫院應當建立患者搶救與轉診制度，制訂相關預案，提升醫務人員對病情評估能力，及時識別病情危重狀態，確保急危重患者優先救治。與上級醫療機構建立轉診綠色通道機制，及時將經搶救患者轉診至上級醫療機構。

　　3.社區醫院應當配置必要的搶救設備和藥品，并建立急救資源調配機制。

　　4.臨床科室開展患者搶救時，由現場職稱和年資最高的醫師主持。緊急情況下醫務人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執業范圍限制。

　　5.搶救完成后6小時內應當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應當具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。

　　社區醫院開展手術操作相關項目，還應當建立以下制度：

　　十五、術前討論制度

　　（一）定義。指以降低手術風險、保障手術安全為目的，在患者手術實施前，醫師必須對擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度。

　　（二）基本要求。

　　1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術必須實施術前討論，術者必須參加。

　　2.術前討論的范圍包括手術組討論、醫師團隊討論、病區內討論和全科討論。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經醫務部門審定。全科討論應當由科主任或其授權的副主任主持，必要時邀請醫務管理部門和相關科室參加?；颊呤中g涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的，應當邀請相關科室參與討論，或事先完成相關學科的會診。

　　3.術前討論完成后，方可開具手術醫囑，簽署手術知情同意書。

　　4.術前討論的結論應當記入病歷。

　　十六、手術安全核查制度

　　（一）定義。指在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前對患者身份、手術部位、手術方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。

　　（二）基本要求。

　　1.區醫院應當建立手術安全核查制度和標準化流程。

　　2.手術安全核查過程和內容按國家有關規定執行。

　　3.手術安全核查表納入病歷。

　　十七、手術分級管理制度

　　（一）定義。指為保障患者安全，按照手術風險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術進行分級管理的制度。

　?。ǘ┗疽蟆?/span>

　　1.按照手術風險性和難易程度不同，手術分為四級。具體要求按照國家有關規定執行。

　　2.社區醫院應當建立手術分級管理工作制度和手術分級管理目錄。

　　3.社區醫院應當建立手術分級授權管理機制，建立手術醫師技術檔案。

　　4.社區醫院應當對手術醫師能力進行定期評估，根據評估結果對手術權限進行動態調整。

　　十八、臨床用血審核制度

　?。ㄒ唬┒x。指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關的各項程序和環節進行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。

　　（二）基本要求。設置輸血科或者血庫的社區醫院應當達到以下要求：

　　1.社區醫院應當嚴格落實國家關于醫療機構臨床用血的有關規定，設立臨床用血管理委員會或工作組，制訂本機構血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程。

　　2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應證判斷、配血、取血發血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環節，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結果應用制度、輸血不良反應監測和處置流程。

　　3.社區醫院應當完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。