河北省醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度實(shí)施細(xì)則

（試行）

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動(dòng)中對(duì)保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的一系列制度。為進(jìn)一步提高全省醫(yī)療質(zhì)量管理水平，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量安全工作實(shí)際，對(duì)18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)化和規(guī)范，制定本實(shí)施細(xì)則。

一、首診負(fù)責(zé)制度

（一）定義

指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。

（二）基本要求

1.明確患者在診療過程中不同階段的責(zé)任主體。

2.保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。

3.首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。

4.非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

（三）首診負(fù)責(zé)制度實(shí)施細(xì)則

1.第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師或首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

2.首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查，作出初步診斷和處理，并做好病歷記錄。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療同時(shí)，及時(shí)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。

3.診斷為非本科疾患，應(yīng)及時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，同意接收后，及時(shí)轉(zhuǎn)入其他科室診療。

4.首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的患者，須先搶救，不得以任何理由拒絕對(duì)患者救治，延誤搶救時(shí)機(jī)。

5.涉及多科室的危重患者，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，首診科室、首診醫(yī)師和相關(guān)科室必須嚴(yán)格執(zhí)行急危重癥患者搶救制度，協(xié)同搶救，并做好病歷記錄。

6.首診醫(yī)師搶救急危重癥患者，在病情穩(wěn)定之前原則上不得轉(zhuǎn)院。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)科者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送。如因醫(yī)院床位、設(shè)備和技術(shù)條件限制需轉(zhuǎn)院治療者，應(yīng)由主治醫(yī)師及以上人員親自查看患者，決定是否可以轉(zhuǎn)院。對(duì)于需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者，應(yīng)告知患者或其法定代理人，要先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均做好交代和妥善安排。

7.首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。

8.首診醫(yī)師在診治患者過程中，特別是對(duì)于急危重癥患者，要及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，必要時(shí)由醫(yī)療管理部門協(xié)調(diào)組織相關(guān)人員會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。

二、三級(jí)查房制度

（一）定義

指患者住院期間，由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制度。三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。

2.遵循下級(jí)醫(yī)師服從上級(jí)醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級(jí)醫(yī)師中最高級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。

6.開展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。

（三）三級(jí)查房制度實(shí)施細(xì)則

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)三個(gè)不同級(jí)別醫(yī)師予以明確，建立并實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制度。三個(gè)不同級(jí)別（即一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)）醫(yī)師中，三級(jí)醫(yī)師可以為正（副）主任醫(yī)師但不限于正（副）主任醫(yī)師，二級(jí)醫(yī)師可以為主治醫(yī)師但不限于主治醫(yī)師，一級(jí)醫(yī)師可以為住院醫(yī)師但不限于住院醫(yī)師。

2.上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，應(yīng)當(dāng)有下級(jí)醫(yī)師及護(hù)理人員參加。查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)報(bào)告及必需的檢查檢驗(yàn)器材等。必要時(shí)事前查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料，以提高查房質(zhì)量。

3.查房時(shí)，主管醫(yī)師簡(jiǎn)要匯報(bào)病例、當(dāng)前病情，并提出需要解決的問題。上級(jí)醫(yī)師根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并明確下一步診療意見。

4.急危重癥患者，入院24小時(shí)內(nèi)要有上級(jí)醫(yī)師查房；一般患者入院后，三級(jí)醫(yī)師首次查房不得超過入院72小時(shí)。

5.上級(jí)醫(yī)師查房記錄可由上級(jí)醫(yī)師親自書寫，也可由下級(jí)醫(yī)師書寫后，查房醫(yī)師審核、修改后簽字。

6.三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定。

（1）查房頻次：科主任每周至少組織一次疑難危重或特殊患者查房。三級(jí)醫(yī)師，每周至少查房2次；二級(jí)醫(yī)師，每周至少查房3次；一級(jí)醫(yī)師，工作日每天至少查房2次，休息日每天至少查房1次，也可由值班醫(yī)師代查。對(duì)于急、危、重癥等特殊患者，適當(dāng)增加查房頻次。

（2）三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定：應(yīng)有二級(jí)醫(yī)師、一級(jí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。解決疑難病例，審查新入院及急、危、重癥患者的診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)、特殊檢查治療、新的治療方案；審查醫(yī)囑、病歷和護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐；利用典型、特殊病例進(jìn)行必要的教學(xué)；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議。

（3）二級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定：應(yīng)有一級(jí)醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士參加。一般患者入院后，二級(jí)醫(yī)師首次查房不得超過入院48小時(shí)；對(duì)所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定；對(duì)新入院、診斷不明或治療效果不好的患者，應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因；對(duì)危重患者應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，提出切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行夜查房；疑難或特殊病例應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)；負(fù)責(zé)檢查、指導(dǎo)和修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷。檢查醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正；注意聽取醫(yī)護(hù)人員和患者對(duì)診療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理等方面意見和建議；協(xié)助科主任或上級(jí)醫(yī)師決定患者出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題；協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)做好病房管理。

（4）一級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定：對(duì)危重、疑難、待診斷、新入院及手術(shù)后患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)；負(fù)責(zé)檢查、指導(dǎo)和修改進(jìn)修醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文件等；向進(jìn)修醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、治療原則、療效判定，分析檢查、檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開具次晨特殊檢查醫(yī)囑；了解患者飲食及生活情況，主動(dòng)征求患者及家屬對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。

7.護(hù)理、藥師查房。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定護(hù)理、藥師查房計(jì)劃，查房重點(diǎn)突出，具有專業(yè)特點(diǎn)，要圍繞新技術(shù)、新項(xiàng)目開展，要注重總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，通過查房，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理、藥事管理水平。

三、會(huì)診制度

（一）定義

會(huì)診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動(dòng)。規(guī)范會(huì)診行為的制度稱為會(huì)診制度。

（二）基本要求

1.按會(huì)診范圍，會(huì)診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會(huì)診和機(jī)構(gòu)外會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)會(huì)診分為科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、急診會(huì)診等。機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會(huì)診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門組織。

2.按病情緊急程度，會(huì)診分為急會(huì)診和普通會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)急會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診請(qǐng)求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會(huì)診的具體流程。

4.原則上，會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會(huì)診，會(huì)診情況應(yīng)當(dāng)在會(huì)診單中記錄。會(huì)診意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。

5.前往或邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)外會(huì)診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（三）會(huì)診制度實(shí)施細(xì)則

1.凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、涉及其它學(xué)科或?qū)I(yè)的病例，須及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。

2.會(huì)診醫(yī)師須做到：

（1）詳細(xì)閱讀病歷，充分了解患者病情，親自診查患者，提出需要補(bǔ)充和完善的必要檢查。

（2）會(huì)診醫(yī)師須詳細(xì)、規(guī)范書寫會(huì)診記錄，提出具體診療意見和治療方案。申請(qǐng)科室應(yīng)詳細(xì)填寫會(huì)診申請(qǐng)，內(nèi)容包括患者情況、邀請(qǐng)會(huì)診理由及會(huì)診需要解決的問題以及申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師、邀請(qǐng)會(huì)診日期、時(shí)間；受邀科室會(huì)診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問并書寫查看患者詢問的病史、具體查體所見、會(huì)診診斷、會(huì)診意見和建議、會(huì)診醫(yī)師的科室、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。

（3）對(duì)疑難病例、診斷不明確或處理有困難時(shí)，須及時(shí)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或協(xié)助會(huì)診。

（4）會(huì)診過程中要嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范。

（5）嚴(yán)禁醫(yī)師不親自診查患者，電話會(huì)診。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)會(huì)診。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)會(huì)診分為科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診（包括門診會(huì)診與病房會(huì)診（普通））、全院會(huì)診和急診會(huì)診。

（1）科內(nèi)會(huì)診。

對(duì)較疑難或?qū)蒲小⒔虒W(xué)有意義的病例，可由主管醫(yī)師主動(dòng)提出，治療組組長(zhǎng)或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，進(jìn)一步會(huì)診、討論、統(tǒng)一診療意見。會(huì)診時(shí)，由主管醫(yī)師報(bào)告病例并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確、完整地做好會(huì)診記錄。

（2）科間會(huì)診。

①門診會(huì)診：門診就診患者根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)專科門診者，接診醫(yī)師必須在門診病歷上記錄患者的癥狀、體征、既往病史、初步診斷、會(huì)診目的等。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見詳細(xì)記錄在門診病歷上，并簽署全名和日期。屬本科疾病的，由會(huì)診醫(yī)師處理；不屬于本科疾病的，可回轉(zhuǎn)給邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診。

②病房會(huì)診：住院患者根據(jù)病情，需要申請(qǐng)其他科室會(huì)診協(xié)助治療或明確診斷。申請(qǐng)科室必須嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，明確會(huì)診目的及要求，提供簡(jiǎn)要病史、癥狀、體征、必要的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果；原則上，會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會(huì)診，以便隨時(shí)介紹病情，聽取會(huì)診意見，共同研究治療方案。被邀請(qǐng)科室安排熟悉本專業(yè)理論及技術(shù)操作，有一定臨床經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)、態(tài)度認(rèn)真的總住院或二級(jí)及以上醫(yī)師，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成會(huì)診。二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)師能力，授權(quán)高年資一級(jí)醫(yī)師會(huì)診資質(zhì)并在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)備案，承擔(dān)會(huì)診任務(wù)（急會(huì)診除外）。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，如遇疑難或復(fù)雜病例，立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或協(xié)助會(huì)診，盡快提出會(huì)診意見，并書寫會(huì)診記錄。不得敷衍了事，不得推諉扯皮延誤治療。

③科室會(huì)診意見不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科三級(jí)醫(yī)師或主任。如仍不能達(dá)成一致，上報(bào)管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。

（3）全院會(huì)診。

對(duì)危、重、疑難、特殊病例或涉及多學(xué)科需院內(nèi)多個(gè)科室會(huì)診的，必須先行科室內(nèi)討論，明確會(huì)診理由和會(huì)診目的后，由科室向醫(yī)療管理部門提出申請(qǐng)。醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)組織專家并根據(jù)申請(qǐng)會(huì)診科室需要參與會(huì)診；申請(qǐng)科室負(fù)責(zé)將患者病歷摘要送達(dá)參加會(huì)診討論的專家；申請(qǐng)會(huì)診科室的主任或治療組組長(zhǎng)須參加會(huì)診討論。

（4）急診會(huì)診。

對(duì)本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥患者，由經(jīng)治（主管）醫(yī)師提出急會(huì)診申請(qǐng)，并同時(shí)上報(bào)本科室上級(jí)醫(yī)師同意，并在申請(qǐng)單上注明“急”字；申請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)爭(zhēng)分奪秒采取最基本的搶救措施對(duì)患者施救。特殊情況下，可電話邀請(qǐng)，并做好記錄。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在接到急會(huì)診請(qǐng)求后10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行會(huì)診。申請(qǐng)會(huì)診和到達(dá)會(huì)診時(shí)間均應(yīng)記錄到分鐘。如遇疑難或復(fù)雜病例，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或協(xié)助會(huì)診，及時(shí)出具診療意見。申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng)，配合會(huì)診及患者搶救工作。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)外（含遠(yuǎn)程）會(huì)診。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)外（含遠(yuǎn)程）會(huì)診分為邀請(qǐng)外院專家來院（或遠(yuǎn)程）會(huì)診和本院醫(yī)師外出（或遠(yuǎn)程）會(huì)診。

（1）邀請(qǐng)外院專家來院（或遠(yuǎn)程）會(huì)診。

①醫(yī)師在診療過程中，本院暫時(shí)不能診斷的疑難病例或患者要求等原因，需要邀請(qǐng)外院專家（或遠(yuǎn)程）會(huì)診時(shí)，應(yīng)向患者或家屬說明會(huì)診目的、會(huì)診費(fèi)用等情況，征得患者或家屬同意后，經(jīng)科室主任同意，報(bào)本院醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)（突發(fā)災(zāi)害性事件醫(yī)療除外）。

②請(qǐng)外院專家來院（或遠(yuǎn)程）會(huì)診時(shí)，需向邀請(qǐng)醫(yī)院發(fā)出書面會(huì)診邀請(qǐng)函。內(nèi)容應(yīng)當(dāng)至少包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)專業(yè)及技術(shù)職稱、會(huì)診的目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況，并加蓋本院醫(yī)療管理部門公章。用電話或者電子郵件等方式提出會(huì)診邀請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦書面手續(xù)。

③有下列情形之一的，不得提出（遠(yuǎn)程）會(huì)診邀請(qǐng)：

會(huì)診邀請(qǐng)超出本院診療科目或者超出本院執(zhí)業(yè)范圍的；本院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會(huì)診提供必要的醫(yī)療安全保障的；會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。

④邀請(qǐng)外院（或遠(yuǎn)程）會(huì)診時(shí)，需提前準(zhǔn)備如下資料：病歷摘要（按標(biāo)準(zhǔn)申請(qǐng)單打印），各項(xiàng)檢驗(yàn)檢查及影像報(bào)告單（電子版或復(fù)印件），各種影像和病理資料。其中，遠(yuǎn)程會(huì)診時(shí)間確定后，醫(yī)療管理部門及時(shí)通知主管醫(yī)師，攜帶必要的檢查資料，準(zhǔn)時(shí)到達(dá)遠(yuǎn)程會(huì)診室，做好會(huì)診準(zhǔn)備。

⑤邀請(qǐng)外院（或遠(yuǎn)程）會(huì)診時(shí)，先由主管醫(yī)師匯報(bào)病例，回答專家提問，可結(jié)合臨床進(jìn)行咨詢討論。必要時(shí)請(qǐng)患者參與。

⑥主管醫(yī)師參考專家的會(huì)診意見，結(jié)合本院實(shí)際和患者病情進(jìn)展，確定選擇具體實(shí)施的診治方案。按要求記錄整理會(huì)診資料及意見并歸入病案中保存。

⑦科室應(yīng)按照本單位對(duì)疑難、危、重患者邀請(qǐng)外院（或遠(yuǎn)程）會(huì)診的要求，積極邀請(qǐng)外院（或遠(yuǎn)程）會(huì)診。

（2）本院醫(yī)師外出（或遠(yuǎn)程）會(huì)診。

醫(yī)師外出（或遠(yuǎn)程）會(huì)診是指醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動(dòng)。醫(yī)師外出（或遠(yuǎn)程）會(huì)診應(yīng)遵循《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》或遠(yuǎn)程會(huì)診有關(guān)規(guī)定。

四、分級(jí)護(hù)理制度

（一）定義

指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)別護(hù)理的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本機(jī)構(gòu)分級(jí)護(hù)理制度。

2.原則上，護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理4個(gè)級(jí)別。

3.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。

4.患者護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識(shí)。

（三）分級(jí)護(hù)理制度實(shí)施細(xì)則

根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力，由醫(yī)護(hù)人員共同確定護(hù)理級(jí)別，并根據(jù)患者病情和自理能力的變化，及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。

主管醫(yī)師開具醫(yī)囑，護(hù)理人員根據(jù)護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑，及時(shí)作好相應(yīng)標(biāo)記，并開展不同級(jí)別和不同專科的護(hù)理。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，及時(shí)與醫(yī)師溝通。

1.護(hù)理級(jí)別。

依據(jù)患者病情和（或）自理能力分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理四個(gè)級(jí)別。

2.分級(jí)方法。

（1）患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)。

（2）根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分確定自理能力的等級(jí)。  

（3）醫(yī)護(hù)人員依據(jù)病情等級(jí)和（或）自理能力等級(jí)，確定患者護(hù)理級(jí)別。

（4）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力變化，及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。

3.分級(jí)依據(jù)及護(hù)理要求。

（1）特級(jí)護(hù)理。

①符合以下情況之一，可確定為特級(jí)護(hù)理：

維持生命、實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；病情危重、隨時(shí)可能發(fā)生病情變化，需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

②護(hù)理要求。 

A.專人晝夜觀察病情，24小時(shí)內(nèi)制定護(hù)理計(jì)劃；

將患者安置在監(jiān)護(hù)室，搶救患者安置在搶救室，備好急救藥品和物品，落實(shí)護(hù)理計(jì)劃。

B.全面做好護(hù)理評(píng)估，按護(hù)理常規(guī)落實(shí)護(hù)理措施，做好護(hù)理記錄。

C.嚴(yán)密觀察患者病情變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)準(zhǔn)確記錄。

D.正確執(zhí)行醫(yī)囑，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)治療措施。

E.按醫(yī)囑準(zhǔn)確測(cè)量出入量，做好各種管道的護(hù)理，詳細(xì)記錄出入液量。

F.做好基礎(chǔ)護(hù)理及專科護(hù)理，有效預(yù)防并發(fā)癥。包括臥位合理，舒適安全，符合治療需要；保持床單位整潔；保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理，每日給予口腔護(hù)理2-3次，預(yù)防感染；保持胡須、頭發(fā)整齊，洗臉,保持皮膚清潔、干燥，做好皮膚護(hù)理，預(yù)防皮膚壓力性損傷發(fā)生；床上溫水擦浴每2-3日1次；協(xié)助患者翻身，至少2小時(shí)一次（病情危重限制翻動(dòng)者例外），仔細(xì)觀察、評(píng)估皮膚情況，并記錄，做好床旁交接班；做好患者氣道管理，氣管切開患者按照專科護(hù)理常規(guī)執(zhí)行，及時(shí)有效吸痰，保持呼吸道通暢；按醫(yī)囑給予飲食，保證進(jìn)食安全，防止誤吸、嗆咳等；做好大小便護(hù)理；留置尿管的患者保持尿道口清潔，每日會(huì)陰護(hù)理2次。

G.對(duì)患者的重點(diǎn)治療、護(hù)理內(nèi)容實(shí)施床頭交接班。

H.使用特級(jí)護(hù)理標(biāo)識(shí)。

（2）一級(jí)護(hù)理。

①符合以下情況之一，可確定為一級(jí)護(hù)理：

病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者;手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者;自理能力重度依賴的患者。

②護(hù)理要求。

A.患者嚴(yán)格臥床休息。

B.每小時(shí)巡視患者，嚴(yán)密觀察患者病情變化，定時(shí)測(cè)量生命體征。

C.根據(jù)醫(yī)囑正確實(shí)施治療、給藥措施,并觀察用藥后反應(yīng)。

D.按病情需要，配備急救用藥。

E.根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃，做好各項(xiàng)護(hù)理并記錄。

F.按照護(hù)理常規(guī)落實(shí)護(hù)理措施，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，有效預(yù)防并發(fā)癥；保持床單位整潔；保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理，每日2次；保持皮膚清潔、干燥，做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生；做好大小便護(hù)理；留置尿管的患者保持尿道口清潔，每日會(huì)陰護(hù)理2次；做好飲食管理和生活護(hù)理，協(xié)助自理缺陷患者進(jìn)食水及服藥。

G.做好心理護(hù)理，提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

H.使用一級(jí)護(hù)理標(biāo)識(shí)。

（3）二級(jí)護(hù)理。

①符合以下情況之一，可確定為二級(jí)護(hù)理：

病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者;病情穩(wěn)定、仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者;病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。

②護(hù)理要求。

A.每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。

B.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。

C.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

D.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。

E.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

F.使用二級(jí)護(hù)理標(biāo)識(shí)。

（4）三級(jí)護(hù)理。

①病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者,可確定為三級(jí)護(hù)理。

②護(hù)理要求。

A 每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。

B 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。

C 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

D 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

E.使用三級(jí)護(hù)理標(biāo)識(shí)。

4.自理能力分級(jí)。

采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表對(duì)進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個(gè)等級(jí)。

五、值班和交接班制度

（一）定義

指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機(jī)制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運(yùn)行。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班。總值班人員需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。

4.當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。值班人員不得擅自離崗，休息時(shí)應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息。

5.各級(jí)值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。

6.四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重癥患者必須床旁交班。

7.值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷。

8.交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊(cè)記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。

（三）值班和交接班制度實(shí)施細(xì)則

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤部門等實(shí)行二十四小時(shí)值班制，應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班。總值班人員應(yīng)根據(jù)崗位職責(zé)，接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。

3.值班人員應(yīng)提前到崗，與前一班值班人員進(jìn)行工作交接，并專冊(cè)書寫交接班內(nèi)容，共同簽字確認(rèn)。各級(jí)值班人員值班期間應(yīng)保持通訊暢通。

4.臨床科室圍繞患者開展醫(yī)療工作，根據(jù)科室臨床工作需要設(shè)一、二線值班醫(yī)師，可根據(jù)科室床位規(guī)模和收治患者情況，單獨(dú)或聯(lián)合值班；臨床科室可根據(jù)本專業(yè)工作需要，安排三級(jí)醫(yī)師擔(dān)任三線值班。臨床各科室、醫(yī)技、護(hù)理以及提供診療支持的后勤部門應(yīng)及時(shí)將本科室排班表抄報(bào)相應(yīng)主管部門備案，主管部門定期向全院公布值班和總值班情況。

5.臨床值班醫(yī)師應(yīng)提前到崗，接受前一班各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病房，對(duì)四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和危重患者等重點(diǎn)患者，應(yīng)做好床旁交接班。交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊(cè)記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。

6.臨床各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將新入院患者情況，危重患者的病情及處理事項(xiàng)，手術(shù)患者情況及需要特殊觀察的患者情況記入交班本，并做好口頭交班。下一班接班醫(yī)師未到時(shí)，上一班交班醫(yī)師不得離開崗位。

（1）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者病情變化的臨時(shí)處理，對(duì)急診入院的患者及時(shí)檢查，書寫病歷及各項(xiàng)醫(yī)療文書，給予必要的醫(yī)療處理。若需緊急救治，應(yīng)積極參與。值班開展的所有診療活動(dòng)要按照規(guī)定及時(shí)記入病歷。  

（2）值班醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行逐級(jí)請(qǐng)示報(bào)告制度，對(duì)危重患者及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。對(duì)不能自行解決的疑難問題必須及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任。

（3）值班醫(yī)師夜間必須在病區(qū)留宿，不得擅自離開。患者或家屬反映病情時(shí)，應(yīng)及時(shí)予以解答或處理，必要時(shí)查看患者。護(hù)理人員請(qǐng)查看患者時(shí)，應(yīng)立即前往巡視，不得未診視患者而直接下口頭醫(yī)囑。一線值班醫(yī)師如因公必須離開病區(qū)時(shí)，必須向二線醫(yī)師及值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方式，并保持聯(lián)絡(luò)，完成任務(wù)后及時(shí)返回。各級(jí)值班醫(yī)師值班期間必須保持通訊暢通，隨叫隨到。

（4）值班醫(yī)師在交班前，要認(rèn)真完成書面交接班記錄，重點(diǎn)記錄危重患者的病情和治療措施，以及新入院患者情況、急診入院患者檢查及處理，手術(shù)患者情況，死亡患者搶救和其他事項(xiàng)。

（5）病區(qū)每日晨會(huì)集體交接班一次，病區(qū)全體醫(yī)護(hù)人員參加。

一線值班醫(yī)師要匯報(bào)新收（包括轉(zhuǎn)入）患者數(shù)量及病情概要，包括簡(jiǎn)要病史、體征、輔助檢查結(jié)果、入院診斷等；新收危重患者主要病史、體征、輔助檢查結(jié)果、入院診斷、診療經(jīng)過、病情轉(zhuǎn)歸、注意事項(xiàng)、死亡患者的搶救、死亡原因及死亡診斷等；原有危重患者的病情變化、處理經(jīng)過、轉(zhuǎn)歸、注意事項(xiàng)等；原有普通患者的特殊情況；圍手術(shù)期患者情況，含術(shù)后患者、當(dāng)天擬手術(shù)患者情況等。值班醫(yī)師要向接班醫(yī)師或主管醫(yī)師交接危重患者情況及待處理的工作及其他需要說明的事項(xiàng)。重點(diǎn)情況應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師特別說明。二線值班醫(yī)師對(duì)一線值班醫(yī)師交班內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充或更正，簡(jiǎn)要分析危重患者病情。科主任根據(jù)交接班情況，予以點(diǎn)評(píng)和布置工作。

（6）醫(yī)師要嚴(yán)格按照排班表輪流值班。如確有特殊情況需要調(diào)換值班者，調(diào)換雙方必須協(xié)調(diào)清楚，并報(bào)科主任同意后方可換班，并向主管部門做好備案。

7.藥房、檢驗(yàn)、放射、超聲、心電等臨床輔助科室，須根據(jù)情況安排好值班，堅(jiān)守崗位，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好記錄。

8.非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，如試用期、進(jìn)修及實(shí)習(xí)期的醫(yī)務(wù)人員不允許獨(dú)立值班，不允許獨(dú)立從事臨床診療工作。

六、疑難病例討論制度

（一）定義

指為盡早明確診斷或完善診療方案，對(duì)診斷或治療存在疑難問題的病例進(jìn)行討論的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。

2.疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊(cè)記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。

4.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

（三）疑難病例討論制度實(shí)施細(xì)則

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，疑難病例范圍：門診患者就診3次未確定診斷者、住院患者入院一周未確定診斷者；住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；院內(nèi)感染等經(jīng)積極搶救仍未脫離危險(xiǎn)、病情仍不穩(wěn)定者；疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效；病情復(fù)雜、涉及多個(gè)學(xué)科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救的病例；涉及重大疑難手術(shù)的病例；涉及多臟器嚴(yán)重病理生理異常者、涉及重大手術(shù)治療者；非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)；出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥；住院期間有醫(yī)療糾紛傾向以及住院超過30天的患者；其它需要討論的病例。

2.疑難病例討論應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論會(huì)原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人為二級(jí)醫(yī)師。

3.討論時(shí)，主管醫(yī)師負(fù)責(zé)報(bào)告病例、提出討論目的及意見；上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充匯報(bào)病史、分析病情；參加討論人員逐級(jí)提出診療意見；主持人做病例討論總結(jié)，并根據(jù)討論情況提出下一步診療方案。討論內(nèi)容記錄在《疑難病例討論記錄本》中，主持人審核簽字。

4.疑難病例討論結(jié)束后，主管醫(yī)師應(yīng)于當(dāng)天書寫疑難病例討論后的病程記錄，對(duì)本次疑難病例討論做出總結(jié)和提出下一步診療方案，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審簽。

5.如科室討論后診斷仍不明確，需提請(qǐng)醫(yī)療管理部門組織全院會(huì)診或院外會(huì)診進(jìn)行討論。

七、急危重癥患者搶救制度

（一）定義

指為控制病情、挽救生命，對(duì)急、危、重患者進(jìn)行搶救并對(duì)搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急、危、重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機(jī)制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急、危、重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。

3.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場(chǎng)級(jí)別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急、危、重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。

4.搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。

（三）急危重患者搶救制度實(shí)施細(xì)則

1.急、危、重癥患者范圍。包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。

2.急、危、重患者的搶救工作，一般由科主任或三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作。科主任或三級(jí)醫(yī)師不在時(shí)，由級(jí)別最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或三級(jí)醫(yī)師，特殊患者或需多學(xué)科協(xié)同搶救的患者，應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)療管理部門，以便組織有關(guān)科室共同搶救。

3.對(duì)急、危、重患者嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，各種記錄及時(shí)全面，對(duì)有他科病情由主診科室負(fù)責(zé)邀請(qǐng)有關(guān)科室參加搶救。

4.參加危重患者搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，堅(jiān)守崗位，要服從主持搶救人員的指揮及醫(yī)囑，對(duì)搶救患者有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救患者。

5.參加搶救工作的護(hù)理人員執(zhí)行主持搶救人員的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者；執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)述一遍，并與醫(yī)師核對(duì)無誤后執(zhí)行，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對(duì)后方可棄用，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。

6.需多學(xué)科協(xié)作搶救的危重患者，必要時(shí)由醫(yī)療管理部門或醫(yī)療副院長(zhǎng)等組織搶救，并指定主持搶救人員。參加多學(xué)科搶救患者的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科專業(yè)特長(zhǎng)，團(tuán)結(jié)協(xié)作致力于患者搶救。

7.對(duì)于病情危重患者要填寫病危（病重）通知單，及時(shí)、認(rèn)真向患者家屬講明病情及預(yù)后，取得家屬的配合并簽字。病危通知單要一式兩份，一份放入病歷中，一份交患者家屬。

8.群體性事件、突發(fā)事件或特殊人群的急危重癥患者，除積極進(jìn)行搶救以外，要執(zhí)行特殊情況報(bào)告制度，工作時(shí)間應(yīng)向醫(yī)療管理部門或保衛(wèi)部門報(bào)告，非工作時(shí)間向醫(yī)院總值班報(bào)告，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)情況必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計(jì)生部門和公安部門。

9.建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。搶救工作中，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他輔助科室及后勤部門，應(yīng)滿足臨床搶救工作需要，要給予充分支持和保證。

10.建立綠色通道機(jī)制，確保急危重癥患者優(yōu)先救治。

11.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要幫助。

12.搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。

八、術(shù)前討論制度

（一）定義

指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師必須對(duì)擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。

（二）基本要求

1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。

2.術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。患者手術(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會(huì)診。

3.術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。

4.術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。

（三）術(shù)前討論制度實(shí)施細(xì)則

1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院手術(shù)病例均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，特殊病例應(yīng)報(bào)醫(yī)療管理部門備案或醫(yī)療管理部門派人參加討論。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立手術(shù)分級(jí)管理制度及手術(shù)分級(jí)管理目錄。根據(jù)臨床科室技術(shù)能力、手術(shù)級(jí)別、手術(shù)難度及患者病情將術(shù)前討論的范圍劃分為手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論、全科討論及多學(xué)科討論等。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定、備案。

3.二級(jí)及以下級(jí)別手術(shù)的術(shù)前討論一般由主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師三級(jí)或二級(jí)醫(yī)師組織手術(shù)組、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)或病區(qū)內(nèi)討論；患者病情較重、三級(jí)及以上級(jí)別手術(shù)，應(yīng)由三級(jí)醫(yī)師及以上人員組織在病區(qū)內(nèi)、全科或多學(xué)科范圍內(nèi)討論。重大疑難、新開展手術(shù)、特殊情況、風(fēng)險(xiǎn)較高病例，應(yīng)由科主任或三級(jí)醫(yī)師組織手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加討論，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)療管理部門組織多學(xué)科專家進(jìn)行討論。邀請(qǐng)外院專家作為術(shù)者的，術(shù)前討論中應(yīng)有外院專家發(fā)言記錄。

4.討論內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥；患者全身情況及重要臟器功能評(píng)價(jià)；術(shù)前準(zhǔn)備，如特殊檢查、用藥、耗材、血源等；手術(shù)方案；術(shù)中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻醉方式、鎮(zhèn)痛選擇；術(shù)后護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防和處理；與患者及家屬的溝通情況等。

5.術(shù)前討論要及時(shí)進(jìn)行，術(shù)前討論后因病情發(fā)生變化暫停手術(shù)者術(shù)前應(yīng)再次進(jìn)行討論，做好記錄，并隨同病歷歸檔。

九、死亡病例討論制度

（一）定義

指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升診療服務(wù)水平，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進(jìn)行討論的制度。

（二）基本要求

1.死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡一周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后一周內(nèi)必須再次討論。

2.死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。

3.死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專冊(cè)記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，并提出持續(xù)改進(jìn)意見。

（三）死亡病例討論制度實(shí)施細(xì)則

1.對(duì)每例死亡病例必須進(jìn)行詳細(xì)討論，分析原因、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)、提高臨床診療水平。

2.死亡病例討論必須在患者死亡后一周內(nèi)完成，尸檢病例必須在有尸檢報(bào)告后一周內(nèi)進(jìn)行再次討論。

3.死亡病例討論必須由科主任主持，科室內(nèi)醫(yī)務(wù)人員參加，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。

4.死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病例；負(fù)責(zé)搶救的經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)搶救經(jīng)過；主治醫(yī)師補(bǔ)充診治過程，分析死因，指出可能存在的問題；其他醫(yī)務(wù)人員分別對(duì)診治過程中的經(jīng)驗(yàn)和不足進(jìn)行分析；科主任、三級(jí)醫(yī)師重點(diǎn)對(duì)診斷、治療、死因和存在的不足等進(jìn)行全面、深入分析，提出改進(jìn)意見和措施。

5.死亡病例討論結(jié)束后，由主管醫(yī)師按照病歷書寫規(guī)范要求及時(shí)書寫死亡病例討論記錄，由主持人審核簽字確認(rèn)。

6.死亡病歷討論情況還須記入專設(shè)的《死亡病例討論本》中，每次死亡病例討論內(nèi)容，由科室指定醫(yī)師歸納記錄，妥善保存。

7.科室定期對(duì)死亡討論病歷匯總分析，報(bào)送醫(yī)療管理部門。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)利用質(zhì)量管理工具，及時(shí)對(duì)全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，并提出持續(xù)改進(jìn)意見。

十、查對(duì)制度

（一）定義

指為防止醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對(duì)的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查對(duì)制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識(shí)別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。

2.每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對(duì)患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對(duì)方式，禁止僅以床號(hào)作為身份查對(duì)的唯一依據(jù)。為無名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)。用電子設(shè)備辨別患者身份時(shí)，仍需口語化查對(duì)。

3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對(duì)要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（三）查對(duì)制度實(shí)施細(xì)則

1.臨床及相關(guān)科室

（1）開具醫(yī)囑/處方/進(jìn)行診療操作時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者身份，至少使用兩種身份標(biāo)識(shí)，如姓名、年齡、住院號(hào)等。床號(hào)不能作為患者身份確認(rèn)的標(biāo)識(shí)。

（2）處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑開具是否規(guī)范，確認(rèn)無誤后執(zhí)行并簽名。有疑問的醫(yī)囑必須查清后再執(zhí)行。

鼓勵(lì)有條碼標(biāo)簽及掃描儀設(shè)備的科室，在執(zhí)行治療時(shí)進(jìn)行掃描條碼確認(rèn)。

（3）配置藥品時(shí)，配置前檢查藥品名稱、劑量和質(zhì)量，有無變質(zhì)、變色、渾濁、絮狀及容器裂痕，效期和批號(hào)。若存在疑問或不符合要求，不得使用。配置后檢查藥物性狀有無渾濁、絮狀、沉淀。

（4）用藥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”。其中，“三查”是指給藥前、給藥中、給藥后進(jìn)行檢查；“七對(duì)”是對(duì)姓名、住院號(hào)、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、方法進(jìn)行核對(duì)。

①凡需做過敏試驗(yàn)的藥物，在試驗(yàn)前應(yīng)詳細(xì)詢問過敏史，試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)由執(zhí)行者和復(fù)查者雙簽名，陰性者方可使用；

②對(duì)患者/家屬提出的疑問須澄清后方可執(zhí)行；

③藥物標(biāo)簽及腕帶條碼雙重核對(duì)后給藥；

④搶救時(shí)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行。

⑤使用麻醉藥品、I類精神藥品等特殊藥品時(shí)，按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（5）輸血時(shí)，輸血前在患者床旁由2名醫(yī)護(hù)人員按照“三查八對(duì)”制度，準(zhǔn)確核對(duì)受血者和血液信息。“三查”即查血液的有效期、血液的質(zhì)量及血液的包裝是否完好無損。“八對(duì)”即對(duì)姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血袋（瓶）號(hào)（儲(chǔ)血號(hào)）、血型、交叉配血試驗(yàn)的結(jié)果、血液的型號(hào)種類、血量。輸血時(shí)須注意觀察，確保輸血安全。

（6）其他診療操作時(shí)，查對(duì)患者身份、診療操作項(xiàng)目、部位、用品等。

2.手術(shù)室或介入導(dǎo)管室

（1）接患者時(shí)，要查對(duì)患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位標(biāo)識(shí)等。

（2）患者實(shí)施麻醉前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前，執(zhí)行手術(shù)安全核查制度。

（3）凡涉及體腔或深部組織的手術(shù)，器械護(hù)士與巡回護(hù)士要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

（4）手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師與巡回護(hù)士核對(duì)后，填寫病理單送檢。

（5）對(duì)手術(shù)使用的各種體內(nèi)植入物，應(yīng)對(duì)其標(biāo)示內(nèi)容與有效期進(jìn)行逐一核查。

（6）查對(duì)無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。

3.藥學(xué)部

（1）調(diào)劑處方時(shí)，查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。

（2）發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查一交代”，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

4.輸血科

（1）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)時(shí)，執(zhí)行兩人“雙查雙簽”，一人工作時(shí)重做一次。

（2）發(fā)血時(shí)，要與取血者共同查對(duì)姓名、性別、科室、床號(hào)、住院號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶(袋)包裝（血站名稱及其許可證號(hào)，獻(xiàn)血者的編號(hào)或條形碼、血型，血液種類和劑量，采血日期及時(shí)間，有效日期及時(shí)間，血袋編號(hào)或條形碼，存儲(chǔ)條件）、血液外觀。

5.檢驗(yàn)科

（1）采集標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)患者身份、檢驗(yàn)項(xiàng)目。

（2）接收標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科室、姓名、性別、條形碼（或聯(lián)號(hào)）、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

（3）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符以及評(píng)價(jià)標(biāo)本質(zhì)量。

（4）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)患者身份。

6.病理科

（1）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科室、姓名、性別、條形碼（或聯(lián)號(hào)）、標(biāo)本、固定液。

（2）制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

（3）診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

（4）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)患者身份。

7.醫(yī)學(xué)影像科（含心電圖、腦電圖、CT、MRI、放射治療、超聲、核醫(yī)學(xué)等部門）

（1）檢查時(shí)，查對(duì)檢查項(xiàng)目，姓名、年齡、科室、片號(hào)、部位、目的。

（2）治療時(shí)，查對(duì)治療項(xiàng)目，姓名、年齡、科室、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

（3）使用造影劑時(shí)，執(zhí)行藥品查對(duì)制度。

（4）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)患者身份。

8.消毒供應(yīng)中心

（1）回收器械包時(shí)，查對(duì)器械、器具的名稱、規(guī)格、數(shù)量及性能。

（2）滅菌后物品卸載時(shí)，查對(duì)包外膠帶變色與批量監(jiān)測(cè)是否合格、包外信息（器械包名稱、滅菌日期、失效日期、滅菌鍋號(hào)、鍋次、包裝者）是否齊全，查對(duì)滅菌是否合格（壓力、溫度、時(shí)間等滅菌參數(shù)、包外指示物及批量監(jiān)測(cè)），核查有無濕包及破損，有則不應(yīng)儲(chǔ)存與發(fā)放。

（3）發(fā)放器械包時(shí)，查對(duì)器械包所屬科室名稱，確認(rèn)無菌物品的有效性及包裝完好性。滅菌物品包裝的標(biāo)識(shí)應(yīng)注明物品名稱、滅菌日期、失效日期、滅菌器編號(hào)、滅菌批次及包裝者姓名等內(nèi)容，滅菌效果的監(jiān)測(cè)符合規(guī)范要求。核查封包是否嚴(yán)密，保持閉合完好性。

（4）發(fā)放植入物時(shí)，還應(yīng)查對(duì)生物監(jiān)測(cè)結(jié)果，合格后方可發(fā)放。緊急情況下滅菌植入物時(shí)，使用含第5類化學(xué)指示物的生物PCD進(jìn)行監(jiān)測(cè)，化學(xué)指示物合格可提前放行，生物監(jiān)測(cè)的結(jié)果應(yīng)及時(shí)通知通報(bào)使用部門。

十一、手術(shù)安全核查制度

（一）定義

指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。

2.手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

3.手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷。

（三）手術(shù)安全核查制度實(shí)施細(xì)則

1.手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

2.本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。

3.手術(shù)患者均應(yīng)佩戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。

4.手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師或護(hù)士主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。

5.實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

（1）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（2）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

（3）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

（4）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

6.手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。

7.術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)患者情況，下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

8.住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保存至少十五年。

9.手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。

10.醫(yī)療管理部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本院手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

十二、手術(shù)分級(jí)管理制度

（一）定義

指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理的制度。

（二）基本要求

1.按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)。具體要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)管理工作制度和手術(shù)分級(jí)管理目錄。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理機(jī)制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

（三）手術(shù)分級(jí)管理制度實(shí)施細(xì)則

1.手術(shù)分級(jí)。

主要根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性、風(fēng)險(xiǎn)性、難易程度和對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四級(jí)：

（1）四級(jí)手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)。

（2）三級(jí)手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度較大，風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)。

（3）二級(jí)手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜程度一般，有一定技術(shù)難度，有一定風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)。

（4）一級(jí)手術(shù)：手術(shù)過程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低，風(fēng)險(xiǎn)較低的手術(shù)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)家和河北省發(fā)布的手術(shù)分級(jí)目錄，建立符合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況的手術(shù)分級(jí)參考目錄。依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法(試行)》規(guī)定，三級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)開展三、四級(jí)手術(shù)。二級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)開展二、三級(jí)手術(shù)。一級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以開展一、二級(jí)手術(shù)，重點(diǎn)開展一級(jí)手術(shù)。

2.手術(shù)（操作）醫(yī)師資質(zhì)認(rèn)定。

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)手術(shù)（操作）級(jí)別、專業(yè)特點(diǎn)、醫(yī)師實(shí)際被聘任的專業(yè)技術(shù)崗位和手術(shù)技能，組織本機(jī)構(gòu)專家組對(duì)醫(yī)師進(jìn)行臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核，審核合格后授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。

（2）在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，經(jīng)治醫(yī)師可以越級(jí)進(jìn)行手術(shù)，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。

（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定醫(yī)師手術(shù)（操作）資質(zhì)認(rèn)定和動(dòng)態(tài)管理辦法，明確醫(yī)師手術(shù)（操作）資質(zhì)認(rèn)定程序、標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)符合條件的，應(yīng)由醫(yī)師提交手術(shù)（操作）資格申請(qǐng)，由科室討論、科主任審批同意后，報(bào)醫(yī)療管理部門審核，醫(yī)療管理部門審核后交醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)審批。

3.醫(yī)師手術(shù)（操作）資質(zhì)管理。

醫(yī)師手術(shù)（操作）資質(zhì)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，每2年進(jìn)行一次授權(quán)。醫(yī)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)師開展相關(guān)級(jí)別手術(shù)（操作）的情況監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)價(jià)，對(duì)每名醫(yī)師開展手術(shù)（操作）情況，包括手術(shù)（操作）例數(shù)、圍手術(shù)期死亡情況、并發(fā)癥和合并癥發(fā)生情況、非計(jì)劃重返情況、隨訪情況、醫(yī)療糾紛發(fā)生情況等進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)同一類型手術(shù)（操作）一年內(nèi)出現(xiàn)2次及以上技術(shù)能力問題造成醫(yī)療缺陷或糾紛時(shí)，需暫停該醫(yī)師該類型手術(shù)資格，造成嚴(yán)重后果的應(yīng)降一級(jí)手術(shù)操作資質(zhì)，直至取消手術(shù)（操作）資格，并在醫(yī)院備案；重新恢復(fù)手術(shù)（操作）級(jí)別，需個(gè)人和科室提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)考核后裁定。

4.手術(shù)（操作）醫(yī)師技術(shù)檔案。

醫(yī)師開展手術(shù)（操作）級(jí)別、定期評(píng)估授權(quán)情況計(jì)入醫(yī)師技術(shù)檔案。

十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

（一）定義

指為保障患者安全，對(duì)于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評(píng)估全流程規(guī)范管理的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項(xiàng)目。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單并定期更新。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程，所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須經(jīng)過本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用。

4.新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)預(yù)案。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，并加強(qiáng)新技術(shù)和新項(xiàng)目質(zhì)量控制工作。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)評(píng)估制度，對(duì)新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理和動(dòng)態(tài)評(píng)估。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項(xiàng)目按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（三）新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度實(shí)施細(xì)則

1.新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序。

2.實(shí)施者提出書面申請(qǐng)，科室討論通過，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)療管理部門。

3.醫(yī)療管理部門組織醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理相關(guān)委員會(huì)及醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)進(jìn)行討論，審議通過后方可立項(xiàng)實(shí)施。屬于限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)，由醫(yī)療管理部門按有關(guān)規(guī)定向衛(wèi)生計(jì)生行政部門備案；禁止開展國(guó)家或省禁止臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)。

4.新技術(shù)和新項(xiàng)目的實(shí)施應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。主管醫(yī)師必須向接受新技術(shù)和（或）新項(xiàng)目的患者履行相應(yīng)的告知義務(wù)。

5.科室新技術(shù)和新項(xiàng)目小組密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。過程中所遇到的各種問題，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)療管理部門反映。

6.科室每季度向醫(yī)療管理部門提交評(píng)估總結(jié)報(bào)告，內(nèi)容要包含新技術(shù)核心項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等相關(guān)指標(biāo)。醫(yī)療管理部門進(jìn)行全程監(jiān)管。

7.對(duì)不能按期完成的新技術(shù)新項(xiàng)目，項(xiàng)目主要完成人更換或其他原因?qū)е滦录夹g(shù)和新項(xiàng)目無法繼續(xù)進(jìn)行的，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)向相應(yīng)管理委員會(huì)詳細(xì)說明原因，由委員會(huì)決定延期、暫停或終止。

8.新技術(shù)和新項(xiàng)目按期完成，科室向醫(yī)療管理部門提交相關(guān)材料，由相關(guān)管理委員會(huì)組織審批，審批通過后轉(zhuǎn)為常規(guī)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行管理。

十四、危急值報(bào)告制度

（一）定義

指對(duì)提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時(shí)，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。

3.出現(xiàn)危急值時(shí)，出具檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的部門報(bào)出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對(duì)并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對(duì)。對(duì)于需要立即重復(fù)檢查、檢驗(yàn)的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及時(shí)復(fù)檢并核對(duì)。

4.外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查項(xiàng)目存在危急值項(xiàng)目的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報(bào)告流程，確保臨床科室或患方能夠及時(shí)接收危急值。

5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊(cè)和模板，確保危急值信息報(bào)告全流程的人員、時(shí)間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。

（三）危急值報(bào)告制度實(shí)施細(xì)則

1.危急值項(xiàng)目和范圍。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、超聲科、病理科、心電圖室等可能危及患者生命的危急值報(bào)告項(xiàng)目及范圍，并定期調(diào)整。確定危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍時(shí)，應(yīng)考慮不同專業(yè)科室對(duì)相關(guān)急危重癥搶救的需求，須經(jīng)臨床評(píng)定認(rèn)可，并在全院范圍內(nèi)公開。

2.危急值報(bào)告登記制度。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立危急值報(bào)告登記制度，規(guī)范報(bào)告流程，統(tǒng)一制定《危急值報(bào)告登記本》，明確登記項(xiàng)目，遵循“誰報(bào)告（接收），誰記錄”原則，減少信息傳遞環(huán)節(jié)，縮短信息傳遞時(shí)間，確保危急值信息報(bào)告全流程的人員、時(shí)間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。各檢查、檢驗(yàn)科室及臨床科室均應(yīng)建立《危急值報(bào)告登記本》，詳細(xì)記錄危急值處理過程和相關(guān)信息。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過信息系統(tǒng)做好記錄，危急值采用電子報(bào)告方式時(shí)，須完整保留電子報(bào)告及接收確認(rèn)記錄，并規(guī)定“確認(rèn)接收的時(shí)限”。如臨床實(shí)驗(yàn)室在規(guī)定時(shí)限內(nèi)未收到“危急值接收確認(rèn)信息”，須立即進(jìn)行電話報(bào)告。危急值電子報(bào)告“確認(rèn)接受時(shí)限”應(yīng)由臨床組織評(píng)定，最長(zhǎng)不宜超過30分鐘。

3.外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查項(xiàng)目存在危急值項(xiàng)目的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報(bào)告流程，確保臨床科室或患方能夠及時(shí)接收危急值。

4.“危急值”發(fā)現(xiàn)、確認(rèn)、復(fù)檢、報(bào)告。

（1）檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、超聲科、病理科、心電圖室等工作人員應(yīng)對(duì)檢驗(yàn)檢查結(jié)果進(jìn)行認(rèn)真核查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)“危急值”。

（2）發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)檢查結(jié)果符合危急值報(bào)告范圍時(shí)，檢驗(yàn)檢查人員應(yīng)立即確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備是否正常，檢驗(yàn)檢查過程是否符合操作規(guī)范，操作是否正確，質(zhì)控是否在控；相關(guān)信息（包括患者姓名、科室、住院（門診）號(hào)、診斷、標(biāo)本、檢測(cè)檢查項(xiàng)目等）是否有誤，儀器傳輸是否有誤；檢測(cè)的原始標(biāo)本采集是否合格且儲(chǔ)存條件、儲(chǔ)存時(shí)間是否正確。

（3）在確認(rèn)檢驗(yàn)檢查過程中各環(huán)節(jié)無異常，檢測(cè)檢查系統(tǒng)處于正常狀態(tài)后，對(duì)檢驗(yàn)標(biāo)本若室內(nèi)質(zhì)控在控情況下，應(yīng)對(duì)檢驗(yàn)標(biāo)本進(jìn)行復(fù)檢，必要時(shí)須重新采集標(biāo)本。

 （4）對(duì)檢驗(yàn)標(biāo)本復(fù)檢結(jié)果無誤后或非檢驗(yàn)項(xiàng)目的“危急值”報(bào)告，實(shí)行雙人雙簽字確認(rèn)，立刻通過電話報(bào)告患者就診科室的相關(guān)人員。并將“危急值”信息進(jìn)行專冊(cè)登記記錄，在檢查檢驗(yàn)報(bào)告單“危急值”項(xiàng)目處加蓋“危急值”提示章，報(bào)告單上標(biāo)注“已通知”字樣。鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用信息系統(tǒng)報(bào)告“危急值”。檢驗(yàn)科、病理科應(yīng)妥善保留標(biāo)本以便備查。

5.危急值報(bào)告流程。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院患者檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目“危急值”報(bào)告流程。

（1）門診患者危急值報(bào)告流程：

門診在接到“危急值”報(bào)告時(shí)，報(bào)告接收人應(yīng)當(dāng)復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并在《危急值結(jié)果報(bào)告登記本》上詳細(xì)記錄患者唯一性識(shí)別信息、危急值項(xiàng)目名稱及危急值、報(bào)告接收時(shí)間(精確到分鐘)、報(bào)告人所在部門名稱及報(bào)告人識(shí)別信息、接收人所在部門名稱及接收人識(shí)別信息等。報(bào)告接收人應(yīng)及時(shí)通知該患者的接診醫(yī)師。條件允許時(shí)可采用電子記錄程序。

接診醫(yī)師在接到“危急值”報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)通知患者或家屬取報(bào)告并及時(shí)就診；一時(shí)無法通知患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)向門診部或醫(yī)療管理部門報(bào)告，值班期間應(yīng)向總值班報(bào)告。必要時(shí)醫(yī)療管理部門應(yīng)幫助尋找該患者，并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)。如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題時(shí)，應(yīng)立即與檢驗(yàn)或檢查科室溝通，決定是否重新采集標(biāo)本送檢或進(jìn)行復(fù)查，對(duì)于需要復(fù)檢的項(xiàng)目，盡快安排復(fù)檢；如檢查結(jié)果與病情相符或?qū)?fù)查結(jié)果無異議，接診醫(yī)師應(yīng)立即結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施。必要時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任。接診醫(yī)師應(yīng)將對(duì)“危急值”報(bào)告的處理過程記錄到門診病歷中。“危急值”報(bào)告接收人負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)，并做好相應(yīng)登記。

（2）住院患者危急值報(bào)告流程：

 臨床科室接收到“危急值”報(bào)告后，報(bào)告接收人應(yīng)當(dāng)復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并在《危急值結(jié)果報(bào)告登記本》上詳細(xì)記錄患者唯一性識(shí)別信息、危急值項(xiàng)目名稱及危急值、報(bào)告接收時(shí)間(精確到分鐘)、報(bào)告人所在部門名稱及報(bào)告人識(shí)別信息、接收人所在部門名稱及接收人識(shí)別信息等。報(bào)告接收人應(yīng)及時(shí)通知該患者的主管醫(yī)師或值班醫(yī)師。

①　主管醫(yī)師或值班醫(yī)師在接到“危急值”報(bào)告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題時(shí)，應(yīng)立即與檢驗(yàn)或檢查科室溝通后，決定是否重新留取標(biāo)本送檢或進(jìn)行復(fù)查，若需要復(fù)檢應(yīng)盡快安排復(fù)檢；若結(jié)果與臨床病情相符或復(fù)查結(jié)果無異議，主管醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)立即結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任。主管醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)將對(duì)“危急值”報(bào)告的處理過程記錄到病程記錄中。“危急值”報(bào)告接收人負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)，并做好相應(yīng)登記。條件允許時(shí)可采用電子記錄程序。

6.危急值項(xiàng)目和范圍的修訂或新增。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立“危急值”項(xiàng)目和范圍的修訂或新增的制度和程序。

（1）臨床科室擬修訂“危急值”項(xiàng)目和范圍或申請(qǐng)新增“危急值”項(xiàng)目，按照規(guī)定程序向醫(yī)療管理部門提出申請(qǐng)。

（2）醫(yī)療管理部門組織相關(guān)臨床科室和檢查檢驗(yàn)科室研究討論，形成一致意見。

（3）擬修訂或新增的危急值項(xiàng)目和范圍要在全院范圍內(nèi)公開。

十五、病歷管理制度

（一）定義

指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對(duì)醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評(píng)估與反饋機(jī)制。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時(shí)限。

3.實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等管理制度。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。

5.鼓勵(lì)推行病歷無紙化。

（三）病歷管理制度實(shí)施細(xì)則

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為所有接診（復(fù)診、初診）建立并書寫病歷，客觀、真實(shí)、完整記錄診療活動(dòng)全過程。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須對(duì)病歷有適宜的編號(hào)系統(tǒng)，建議使用患者醫(yī)保卡號(hào)或身份證號(hào)作為病歷編號(hào)，以利于實(shí)現(xiàn)全省病歷互聯(lián)互通。病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性編號(hào)。

3.實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）《河北省電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）》等相關(guān)規(guī)定，建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等管理制度。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。患者住院期間，其病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)統(tǒng)一、集中管理。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《河北省病歷書寫規(guī)范（2013年版）》等規(guī)定書寫病歷，并加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是病歷（門急診、住院）的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。

7.由病案管理人員在患者出院（死亡）后7個(gè)工作日內(nèi)回收病歷，并在醫(yī)院規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病歷的外觀質(zhì)量檢查，完成病案的編碼、歸檔、上架等工作。

8.除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)或個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷；借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準(zhǔn)，可以摘錄病史。

9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)病歷安全管理，建立病歷的安全管理制度。病歷封存或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。

10.本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的此類患者病歷。

11.門診病歷由患者自行保管，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可對(duì)門診病歷進(jìn)行保管，門診病歷至少保存15 年。住院病歷至少保存30年。涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》等相關(guān)法律法規(guī)予以保密。

十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度

（一）定義

指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行分級(jí)管理的制度。

（二）基本要求

1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)三級(jí)。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄和授予醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家?guī)欤凑找?guī)定規(guī)范特殊使用級(jí)抗菌藥物使用流程。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級(jí)管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理制度和具體操作流程。

（三）抗菌藥物分級(jí)管理制度實(shí)施細(xì)則

1.嚴(yán)格落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部令第84號(hào))，建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄，根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。

2.分級(jí)原則。

（1）非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物；

（2）限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物；

（3）特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：

①具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；

②需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；

③療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；

（4）價(jià)格昂貴的抗菌藥物。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，在省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門制定的抗菌藥物分級(jí)管理目錄基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際，制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物遴選制度與供應(yīng)目錄、嚴(yán)格按照抗菌藥物目錄采購(gòu)供應(yīng)和使用抗菌藥物。并定期開展抗菌藥物處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，對(duì)抗菌藥物使用進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購(gòu)、調(diào)劑活動(dòng)。臨床上不得使用非藥學(xué)部門采購(gòu)供應(yīng)的抗菌藥物。

5.分級(jí)管理授權(quán)。

（1）高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。

（2）二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng)本機(jī)構(gòu)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得相應(yīng)的處方權(quán)。

（3）其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法享有處方權(quán)的醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生和從事處方調(diào)劑工作的藥師，由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門組織相關(guān)培訓(xùn)、考核。經(jīng)考核合格的，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或者抗菌藥物調(diào)劑資格。

（4）醫(yī)院管理部門應(yīng)及時(shí)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)，提高全院抗菌藥物管理和臨床應(yīng)用水平。

6.建立抗菌藥物動(dòng)態(tài)授權(quán)機(jī)制，定期開展抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)。

7.分級(jí)管理使用原則：

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用限制使用級(jí)抗菌藥物。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物。臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果未出具前，可以根據(jù)當(dāng)?shù)睾捅緳C(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)情況經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物，臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果出具后根據(jù)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。其中，接受非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)、特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率分別不低于30%、50%、80%。

（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定并嚴(yán)格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例；嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用；特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用；臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指證，經(jīng)全院特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家?guī)斓膶I(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。

（4）全院特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家?guī)斓膶I(yè)技術(shù)人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。

（5）因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于用藥24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。

（6）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)工作，分析本機(jī)構(gòu)及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性；對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，對(duì)抗菌藥物不合理使用情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取有效干預(yù)措施。鼓勵(lì)有條件的醫(yī)院實(shí)行含酶抑制劑復(fù)合制劑的專檔管理。

（7）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分利用信息化手段促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用。

8.抗菌藥物分級(jí)管理考核

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施點(diǎn)評(píng)，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為醫(yī)師定期考核、臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核依據(jù)。

（2）應(yīng)當(dāng)對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。

（3）衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)體系；將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)定級(jí)、評(píng)審、評(píng)價(jià)重要指標(biāo)，考核不合格的，視情況對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出降級(jí)、降等、評(píng)價(jià)不合格處理。

（4）加強(qiáng)抗菌藥物重點(diǎn)藥物監(jiān)控，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)（如預(yù)防使用、治療藥物選擇、聯(lián)合使用、給藥方法及療程、特殊使用級(jí)抗菌藥物審批）的管理，要強(qiáng)化碳青霉烯類抗菌藥物以及替加環(huán)素等特殊使用級(jí)抗菌藥物管理。對(duì)于存在性價(jià)比低、療效無優(yōu)勢(shì)、耐藥率高、安全隱患較大、或者違規(guī)使用等情況的抗菌藥物及時(shí)進(jìn)行清退或更換。

十七、臨床用血審核制度

（一）定義

指在臨床用血全過程中，對(duì)與臨床用血相關(guān)的各項(xiàng)程序和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核和評(píng)估，以保障患者臨床用血安全的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)或工作組，制定本機(jī)構(gòu)血液預(yù)訂、接收、入庫(kù)、儲(chǔ)存、出庫(kù)、庫(kù)存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請(qǐng)、審核、監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、改進(jìn)等管理制度、機(jī)制和具體流程。

2.臨床用血審核包括但不限于用血申請(qǐng)、輸血治療知情同意、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評(píng)估與結(jié)果應(yīng)用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和處置流程。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。

（三）臨床用血審核制度實(shí)施細(xì)則

1.嚴(yán)格貫徹落實(shí)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定，必須對(duì)血液資源加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。

2.設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)（二級(jí)以上醫(yī)院和婦幼保健院），負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)臨床合理用血管理工作。臨床用血管理委員會(huì)或工作組履行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》賦予的職責(zé)。

3.輸血科在醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)的督導(dǎo)下，完成血液的預(yù)訂、接收、入庫(kù)、儲(chǔ)存、出庫(kù)等日常工作。依據(jù)庫(kù)存預(yù)警信息及時(shí)啟動(dòng)血液庫(kù)存預(yù)警應(yīng)急機(jī)制，每年根據(jù)實(shí)際情況對(duì)醫(yī)院血液庫(kù)存量進(jìn)行科學(xué)、合理調(diào)整。按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，完成輸血前各項(xiàng)檢驗(yàn)及交叉配血試驗(yàn)，確保臨床用血安全。

4.臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。

5.嚴(yán)格履行輸血前告知義務(wù)。輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)生必須與患者或家屬談話，告知輸血的風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)事宜，簽署《輸血治療知情同意書》并入病歷。無家屬簽字的無自主意識(shí)患者需要緊急輸血時(shí)，應(yīng)報(bào)醫(yī)療管理部門、總值班或主管院長(zhǎng)同意備案并記入病歷。緊急用血時(shí)，需按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行制定的緊急用血管理制度執(zhí)行。

6.輸血前，均應(yīng)由主治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。

7.臨床用血量審批及權(quán)限需按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令第85號(hào)）嚴(yán)格執(zhí)行。

8.配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血，取血與發(fā)血雙方執(zhí)行查對(duì)制度。

9.輸血前在患者床旁由2名醫(yī)護(hù)人員按照“三查八對(duì)”制度。用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

10.輸血時(shí)須注意觀察，確保輸血安全。疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查：

（1）核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄；

（2）核對(duì)受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測(cè)ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)）；

（3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量；

（4）立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；

（5）如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；

（6）盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；

（7）必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時(shí)檢測(cè)血清膽紅素含量。

（8）對(duì)有輸血反應(yīng)的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)立即通知輸血科，并逐項(xiàng)填寫患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)療管理部門備案。

11.輸血完畢后，醫(yī)生、護(hù)士及時(shí)記錄，填寫醫(yī)院輸血記錄單并貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存一天。

12.醫(yī)療管理部門及臨床用血科室應(yīng)定期組織檢查，總結(jié)分析，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行整改。護(hù)理部監(jiān)管并考核全院護(hù)士輸血全過程的執(zhí)行情況。

十八、信息安全管理制度

（一）定義

指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息的收集、存儲(chǔ)、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進(jìn)行全流程系統(tǒng)性保障的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系，完善組織架構(gòu)，明確管理部門，落實(shí)信息安全等級(jí)保護(hù)等有關(guān)要求。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息安全管理第一責(zé)任人。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急工作機(jī)制，制定應(yīng)急預(yù)案。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保實(shí)現(xiàn)本機(jī)構(gòu)患者診療信息管理全流程的安全性、真實(shí)性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時(shí)效性、溯源性。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息保護(hù)制度，使用患者診療信息應(yīng)當(dāng)遵循合法、依規(guī)、正當(dāng)、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機(jī)構(gòu)提供患者診療信息。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立員工授權(quán)管理制度，明確員工的患者診療信息使用權(quán)限和相關(guān)責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個(gè)人授權(quán)信息保管不當(dāng)造成的不良后果由被授權(quán)人承擔(dān)。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)不斷提升患者診療信息安全防護(hù)水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責(zé)任管理、追溯機(jī)制。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即采取補(bǔ)救措施，按照規(guī)定向有關(guān)部門報(bào)告。

（三）信息安全管理制度實(shí)施細(xì)則

1.建立信息安全管理機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息安全管理第一責(zé)任人。建立由醫(yī)院主要院領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)、醫(yī)療主管院領(lǐng)導(dǎo)為副組長(zhǎng)，醫(yī)療管理部門、病案管理部門、護(hù)理管理部門、藥學(xué)管理部門、科研教學(xué)管理部門及信息網(wǎng)絡(luò)部門為成員的診療信息安全管理委員會(huì)。

2.建立醫(yī)療信息訪問授權(quán)管理制度和流程，醫(yī)療信息的訪問包括借閱、編輯、修改、訪問、查詢等接觸患者診療信息的行為。

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的紙質(zhì)診療信息和醫(yī)療信息系統(tǒng)用戶權(quán)限采用職能部門統(tǒng)一管理、統(tǒng)一授權(quán)的原則，根據(jù)業(yè)務(wù)工作需要設(shè)置業(yè)務(wù)科室權(quán)限范圍。對(duì)新入職、下鄉(xiāng)、支援、進(jìn)修、規(guī)培、轉(zhuǎn)崗、退休人員實(shí)行權(quán)限動(dòng)態(tài)管理。授權(quán)操作人員應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)授權(quán)審批進(jìn)行授權(quán)，禁止私自變更授權(quán)范圍。

（2）信息網(wǎng)絡(luò)部門建立工作人員和外來人員操作權(quán)限授權(quán)管理制度和流程，并與接觸患者診療信息的員工簽訂患者診療信息安全保密責(zé)任書。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與醫(yī)療信息系統(tǒng)的軟件公司簽訂保密協(xié)議。

（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)使用有效的操作人員身份識(shí)別方式，使用用戶名、密碼登錄的，應(yīng)采用強(qiáng)密碼登錄規(guī)則，有條件的可使用數(shù)字認(rèn)證方式。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)妥善保管自己的用戶名、密碼或數(shù)字身份登錄的Ukey，不得泄露、丟失與外借。各相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員身份登錄管理，嚴(yán)禁使用他人用戶名、密碼或Ukey登錄系統(tǒng)，確保患者診療信息的安全。

（4）各相關(guān)職能部門建立患者診療信息生成過程各環(huán)節(jié)的安全保護(hù)制度，防止診療過程中產(chǎn)生的患者診療信息的丟失和泄露。

（5）各職能部門定期對(duì)系統(tǒng)操作權(quán)限進(jìn)行查核，發(fā)現(xiàn)授權(quán)錯(cuò)誤或未及時(shí)終止的授權(quán)問題及時(shí)糾正。

3.建立患者診療信息全流程管理制度，確保患者診療信息管理全流程的時(shí)效性、真實(shí)性、連續(xù)性、完整性、準(zhǔn)確性、穩(wěn)定性、安全性和可溯源性。

（1）醫(yī)務(wù)工作人員應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整記錄患者診療信息，對(duì)輸入計(jì)算機(jī)的數(shù)據(jù)時(shí)效性、真實(shí)性、連續(xù)性、完整性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)，不得隨意增減或刪除有效數(shù)據(jù)。

（2）建立患者診療信息創(chuàng)建、修改、歸檔等操作授權(quán)制度，確保患者診療信息可追溯性，嚴(yán)禁對(duì)后臺(tái)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行修改。

（3）信息網(wǎng)絡(luò)部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療信息系統(tǒng)產(chǎn)生的患者診療信息的存儲(chǔ)、備份、安全防護(hù)等，健全技術(shù)設(shè)施、數(shù)據(jù)安全管理制度和應(yīng)急預(yù)案，確保信息的可恢復(fù)性、患者診療信息的完整性、穩(wěn)定性和可溯源性。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息安全保護(hù)制度和信息再利用的審批流程，明確醫(yī)務(wù)人員使用患者診療信息權(quán)限和授權(quán)部門。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循合法、依規(guī)、正當(dāng)、必要的原則，不得擅自出售患者信息，不得未經(jīng)批準(zhǔn)擅自向他人或其他機(jī)構(gòu)提供患者診療信息。

（1）建立健全對(duì)院內(nèi)醫(yī)務(wù)工作人員因科研、教學(xué)、學(xué)術(shù)交流等對(duì)患者診療信息的復(fù)制的審批制度和流程，明確脫敏范圍。

（2）建立健全公安、監(jiān)察、法院、審計(jì)、保險(xiǎn)等機(jī)構(gòu)對(duì)患者診療信息的調(diào)用的審批制度和流程，明確脫敏范圍。

（3）建立健全患者診療信息向社會(huì)團(tuán)體、AI智能診斷代理機(jī)構(gòu)、院外數(shù)據(jù)平臺(tái)、衛(wèi)生行政部門附屬機(jī)構(gòu)等以各種形式提供或上傳的審批制度和流程，明確脫敏范圍。

（4）其他非衛(wèi)生行政部門之外的患者診療數(shù)據(jù)的復(fù)制、上報(bào)、上傳均應(yīng)納入數(shù)據(jù)再利用的制度和流程，明確脫敏范圍。

（5）建立健全醫(yī)療設(shè)備工作站、從事醫(yī)療業(yè)務(wù)的計(jì)算機(jī)、帶有存儲(chǔ)功能的其他設(shè)備報(bào)廢處置前的患者診療數(shù)據(jù)處理制度和流程。

（6）任何人不得未經(jīng)批準(zhǔn)擅自向他人或其他機(jī)構(gòu)提供患者診療信息。

（7）任何人不得擅自出售患者信息。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)實(shí)行信息安全等級(jí)保護(hù)和用戶使用權(quán)限劃分，明確授權(quán)部門及具體實(shí)施部門權(quán)限，并建立權(quán)限動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。定期開展患者診療信息安全自查工作，不斷提升患者診療信息安全防護(hù)水平，防止信息泄露、毀損、丟失。要建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責(zé)任追究機(jī)制，在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即采取補(bǔ)救措施，按照規(guī)定向有關(guān)部門報(bào)告。

（1）建立患者診療信息安全定期檢查機(jī)制，患者信息安全管理小組定期檢查各項(xiàng)制度落實(shí)情況和信息安全保護(hù)情況。

（2）建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責(zé)任追究機(jī)制。

（3）在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即采取補(bǔ)救措施，按照規(guī)定向有關(guān)部門報(bào)告。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急工作機(jī)制，制定應(yīng)急預(yù)案。

（1）各職能管理部門針對(duì)職責(zé)范疇，每年進(jìn)行不少于一次的信息安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)在醫(yī)療流程中可能產(chǎn)生的信息泄露、丟失、毀損的環(huán)節(jié)的不安全因素采取有效措施，提高信息保護(hù)能力。

（2）信息網(wǎng)絡(luò)部門圍繞醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全保護(hù)，設(shè)定專職崗位，培養(yǎng)技術(shù)人才，建立健全各項(xiàng)運(yùn)維制度。至少每年對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)中心的安全措施進(jìn)行技術(shù)評(píng)估，采取有效措施，確保患者診療數(shù)據(jù)的安全。

（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有充分的預(yù)算保障數(shù)據(jù)中心的安全架構(gòu)、設(shè)備、環(huán)境、供電等處于有效狀態(tài)。

（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立患者診療信息安全事故應(yīng)急預(yù)案。