《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》、《中國防治慢性病中長期規劃（2017-2025年）》等文件均指出，探索基層醫療衛生機構慢性病患者按人頭打包付費。這將有助于推動慢性病防治工作重心下移、資源下沉，從而提高慢性病患者的治療效果。

四川省三臺縣蘆溪鎮共有人口58454人，其中高血壓建檔1235人，從2015年開展高血壓按人頭包干付費以來，共383人參加。通過比較參加按人頭包干付費與未參加患者生活方式有無改變、服藥率、控制率等，我們發現，參加按人頭包干付費的高血壓患者，基本都能把血壓和體重控制在理想水平，經濟負擔也有所減輕。

兩種服務包 可體檢可治療

蘆溪鎮實施的高血壓患者按人頭包干付費，遵循安全、有效、方便的原則，推出兩個服務包，付費標準為基礎包100元年，升級包180元年。凡參與患者每年可免費享受血糖監測、腹部B超、心電圖、肝功能等檢查一次，常年享受健康教育指導、血壓監測及個體化服務等；除此之外，患者還可以根據服務包的類型免費選用對應的治療高血壓的藥物，7~12種不等。

對于確診的高血壓患者，經治醫生要主動向患者宣傳按人頭包干付費政策，引導患者主動參與，與參與患者簽訂簽約服務協議書，對參與患者每兩周隨訪監測一次，對其開展用藥指導、健康咨詢。

那么，按人頭包干付費到底效果如何呢？我們從已經建檔的高血壓患者中隨機抽取參加按人頭包干付費與未參加患者，各抽取380人。通過對比，在生活方式、血壓和體重控制、服藥依從性等方面，按人頭包干付費患者都明顯優于未參加者。比如，按人頭包干付費患者中攝鹽較少者占86%，而未參加者占29%。在主動運動和遵醫行為方面，按人頭包干付費患者均達到了100%，而未參加者僅為29%和25%。按人頭包干付費患者血壓和體重控制在理想水平的分別為97%和91%，未參加患者分別為28%和25%。按人頭包干付費患者，規律服藥率達到95%，不服藥率為零，未參加者規律服藥率僅為36%，不服藥率高達21%。

服藥和隨訪 醫生重點抓

實施高血壓按人頭包干付費，說到底還是在服藥和隨訪上多下功夫。過去，由于高血壓患者對高血壓的危害認識不足，加之服藥時間長，有些患者經濟困難，特別是無癥狀或是癥狀不明顯患者，同時由于診斷標準及治療目標不明確，進行規范治療的人少，在接受治療的人中，血壓能夠達標的更少。

從蘆溪鎮參加高血壓按人頭包干付費與未參加人群對比可以看出，通過個性化指導加上合理選用長效制劑，減少服藥次數，大大降低了患者經濟負擔，而且服藥率也顯著增加。同時，通過隨訪，還可以督促患者糾正不良生活習慣，使生活方式得到極大改善，從而有效提高控制率。

思考：吸引慢病患者基層就診

實施按人頭包干付費，我們并不僅僅限于把高血壓患者管理好，還希望能以此為抓手，推動分級診療、完善基本公共衛生服務。比如通過推行高血壓按人頭包干付費，可同時完成家庭醫生簽約服務，積極引導慢性病患者在基層就診。還可與居民健康體檢、慢性病隨訪、健康教育密切結合，達到事半功倍的效果。

藥物治療是控制高血壓及其并發癥必不可少的手段，通過多年的臨床實踐，也取得了良好的防治效果。而非藥物治療近年也被推薦為預防和治療高血壓的重要措施。目前服務包中有體檢等內容，我們希望通過與患者的隨訪交流，加強患者自我健康管理能力，從而提高高血壓的發現率、管理率和控制率。