家庭醫生簽約服務是推進分級診療制度的一個重要抓手，也是基層首診賴以實現的基石。目前，國家層面對家庭醫生簽約服務給予了高度重視，各地也在簽約服務團隊組建、籌資、激勵和考核等機制創新方面進行了積極探索。但是，隨著簽約服務的不斷推進，簽約服務吸引力低、全科醫生人手短缺、激勵動力不足等問題也日益凸顯。未來，如何讓居民普遍接受且主動參與簽約服務，如何讓基層醫療機構愿意接且接得住簽約服務，值得各方思考。《健康報》基層衛生版推出“家庭醫生簽約服務思與行”欄目（本欄目由 國家衛生計生委基層衛生司 指導），邀請行政人員、業內專家、基層醫務人員共同探討推進簽約服務的“金點子”。

本期和大家分享一項關于鄉村醫生簽約服務試點工作的系統評估，看看試點地區的簽約服務帶來了哪些啟示。

筆者近期受國家衛生計生委基層衛生司委托對試點3年多的鄉村醫生簽約服務進行了系統評估，評估結果顯示：鄉村醫生簽約服務試點地區的鄉村醫生收入水平和服務能力得到了提高、村民的健康素養在試點與非試點地區有較顯著差異、鄉鎮衛生院對村衛生室的指導得到了加強、試點村衛生室的處方數同比多于非試點村等，說明鄉村醫生簽約服務試點工作取得了預期成效。但是，評估中也發現一些簽約服務向縱深推進必須解決的深層次問題，這些問題在城市家庭醫生簽約服務中同樣存在。

簽約合同應明確各方責權

目前推動家庭醫生簽約服務主要是靠政策、規定等，這在近期是可行的，因為簽約服務的對象在初期還處于被動的理解、認識和接受階段，且法律和維權意識不強，對簽約服務合同文本規定的權利和義務不能從法律意義上去訴求和履行。但是從長遠來看，隨著普法的深入、簽約居民權利保護意識的增強，就會隱藏著糾紛風險。

家庭醫生簽約服務的本質是購買服務，因此會產生兩種法律關系：一是政府（醫保）向家庭醫生購買服務的行政法律關系；二是由家庭醫生向簽約居民提供服務過程中產生的民事法律關系。因此，簽約服務合同文本就應該包含行政合同與民事合同，應在簽約服務合同文本中明確規定政府（醫保）、家庭醫生（家庭醫生團隊）、簽約居民這幾對關系的權利和義務，以及違約后的責任追究問題。這在家庭醫生簽約服務市場還沒有培育出來、競爭還不充分的當前，除了防范糾紛以外，還可以對家庭醫生保證服務質量起到約束作用。

把好家庭醫生準入關

目前，我國的全科醫生數量還不能滿足簽約服務的需要，為增加簽約服務提供主體，同時為了通過競爭提高質量，《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》提出，要“積極引導符合條件的公立醫院醫師和中級以上職稱的退休臨床醫師，作為家庭醫生在基層提供簽約服務”“鼓勵符合條件的非政府辦醫療衛生機構（含個體診所）提供簽約服務”，這是當前解決全科醫生數量不足的一個有效辦法。但是要推動家庭醫生簽約服務的健康、穩定發展，必須考慮家庭醫生簽約服務對社區百姓的吸引力問題、家庭醫生的聲譽問題、老百姓的信任問題，因此，在擴充簽約服務提供者的同時還要把好家庭醫生的入口關。

從家庭醫生簽約服務的內容看，對提供簽約服務的家庭醫生應有明確的資質認定和準入條件，如全科醫學的基礎知識、基本的診療能力（包括硬件和軟件）、健康教育和健康傳播的能力、健康管理的服務能力（包括簡單的數據統計分析能力、溝通能力等）。否則，一旦老百姓因得不到所需的服務而失望，再想重塑信任就很難了。

要有服務標準和規范

不論從家庭醫生簽約服務的性質來看，還是從對家庭醫生提供服務的評價和支付來看，抑或是從保證服務質量的角度，都需要研究、制定并由權威部門以手冊或指南的形式發布家庭醫生提供服務的標準和規范。這樣不僅為評價和支付提供依據，同時也能夠盡可能保證服務的質量和同質化。

設計醫保支付機制　暢通轉診

在方便簽約居民就診、轉診等方面，《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》應當說考慮得已經非常周全了，但是具體到操作層面，還需要有相關的機制、制度等來保證。比如，如果醫保對家庭醫生（或家庭醫生團隊）采取的是按人頭付費，家庭醫生對于患者轉診去上級醫療機構診治的費用不再負責的話，那么家庭醫生就有隨意轉診的可能；如果參照美國健康管理組織（HMO）的總額付費，即對患者轉診到上級（專科）醫院的費用負責的話，家庭醫生就傾向于把患者盡可能留下來，那么就有可能導致應該轉診的患者因轉不上去而得不到有效的救治。因此，在家庭醫生簽約服務中，醫保支付機制需要科學、周密的設計。

此外，家庭醫生不僅上轉要適當，上級機構的下轉也需要有制度規范和技術支撐。比如對于穩定期或恢復期的患者，上級醫院要舍得下轉，對于不經過家庭醫生轉診的非急診患者原則上不予接診等。同時，上級醫院和家庭醫生（或團隊之間）要有無障礙的聯系、溝通和交流渠道，以保障對患者的全程、連續診治與健康管理。