尿病腎病是糖尿病最主要的微血管并發癥之一，是目前引起終末期腎病的首要原因。血壓升高不僅是加速糖尿病腎病進展的重要因素，也是決定患者心血管病預后的主要風險因素。嚴格控制高血壓能明顯減少糖尿病腎病患者尿蛋白水平，延緩腎功能損害的進展。強化血壓控制還可使心血管病終點事件的風險下降20%～30%。門診很多患者提問，血壓控制應該如何達標呢？降壓藥物又該如何選擇和調整呢？
糖尿病患者的血壓控制目標為140/90mmHg，對年輕患者或合并腎病者的血壓控制目標為130/80mmHg。
血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）在糖尿病腎病中有控制血壓、減少蛋白尿、延緩腎功能進展的作用，是目前治療糖尿病腎病的藥物中臨床證據最多的，被推薦作為治療糖尿病腎病的一線藥物。當ACEI或ARB降壓效果不理想時，可聯合使用鈣通道阻滯劑(CCB)、噻嗪類或袢利尿劑、β受體阻滯劑等降壓藥物。(1)ACEI：在用藥過程中需要注意觀察患者腎功能及血鉀的變化，對伴有腎動脈狹窄的患者要慎用或禁用。培哚普利在糖尿病及腎功能減退患者中無不良代謝作用，但在透析中可被清除，中重度腎功能損害患者應根據腎小球濾過率變化調整劑量，起始劑量2mg/d，最大劑量不超過8mg/d，在透析患者中培哚普利清除率同腎功能正常患者。貝那普利的藥代動力學和生物利用度在輕中度腎功能不全中不受影響，重度腎功能不全患者需減量，透析對貝那普利的濃度無影響，透析后無需補充藥物。福辛普利在腎功能不全患者中應減量或停藥，它在透析中不可清除，但在高流量透析膜進行血液透析時較易引起類過敏反應。賴諾普利在嚴重的腎功能不全患者中半衰期可達40h以上，可在體內發生蓄積，蓄積的原藥可在透析中去除。(2)ARB：氯沙坦在腎功能不全患者中無需調整劑量，纈沙坦在腎功能減退的大部分患者中都無需調整用藥，但在嚴重腎功能不全患者中用藥經驗不足，應謹慎用藥。替米沙坦及坎地沙坦在輕中度腎功能不全患者中無需調整用量，重度腎功能不全患者禁用。厄貝沙坦在腎功能不全及血液透析的患者中可能需要調整劑量。(3)CCB：非二氫吡啶類鈣拮抗劑地爾硫和維拉帕米能夠減少蛋白尿；二氫吡啶類鈣拮抗劑能維持和增加腎血流量，改善Ccr和GFR。在腎功能受損時，長效鈣通道阻滯劑無需減低劑量，尤其適用于合并冠心病、腎動脈狹窄、重度腎功能不全、存在ACEI或ARB使用禁忌的患者。CCB是治療CKD合并高血壓最常用的選擇之一，但若尿蛋白持續增多，需加用ACEI或ARB藥物才能達到保護腎功能的作用。非二氫吡啶CCB類藥物在降低糖尿病腎病患者尿蛋白水平，延緩腎病進程方面明顯優于ACEI及β受體阻滯劑，且不受血壓控制的影響。(4)利尿劑：60%～90%糖尿病腎病合并高血壓的患者使用噻嗪類或袢利尿劑。多數糖尿病腎病合并高血壓的患者，尤其血壓高于130/80mmHg者需要一種以上藥物控制血壓，故推薦噻嗪類或袢利尿劑作為聯合用藥。氫氯噻嗪促進鉀鈉排泄，造成低鈉血癥時可引起反射性腎素和醛固酮分泌，在無尿或腎功能損害患者的效果差，大劑量使用易導致藥物蓄積，增加毒性，故其慎用于該類患者，應從小劑量每日25mg開始。(5)β受體阻滯劑：盡管ACEI在降低糖尿病患者蛋白尿方面較β受體阻滯劑更有優勢，但兩種藥物均可延緩患者腎功能的衰退。β受體阻滯劑可作為降壓治療的聯合用藥。第一類為非選擇性β受體阻滯劑，主要代表藥物是普萘洛爾，目前已較少使用。第二類主要作用于β1受體，代表藥物有美托洛爾、比索洛爾。美托洛爾主要經肝臟代謝，5%以原型經腎排泄，用于腎功能損害者劑量無需調整。比索洛爾50%通過肝臟代謝為無活性的代謝產物然后從腎臟排出，剩余50%以原形藥的形式從腎臟排出，輕中度腎功能不全患者劑量不需調整，當GFR＜20ml/min-1·1.73m-2時每日劑量不超過10mg，腎透析患者使用經驗較少。第三類主要作用于β和α1受體，代表藥物有卡維地洛、拉貝洛爾。拉貝洛爾55%～60%的原形藥物和代謝產物由尿排出，血液透析和腹膜透析均不易清除，應慎用于腎功能不全者。(6)聯合用藥：糖尿病腎病患者在血壓控制不佳時，可在ACEI/ARB的基礎上選擇其他降壓藥物聯合使用。本共識不推薦聯合使用ACEI和ARB。如果已在聯合使用ACEI和ARB，則需要檢測和隨訪血鉀和腎功能。
文/上海交通大學醫學院附屬新華醫院 楊萍
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