王虎峰

中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任

國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組第三屆專家咨詢委員會(huì)委員

        近日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點(diǎn)工作任務(wù)》（以下簡(jiǎn)稱重點(diǎn)工作任務(wù)）。從2011年開(kāi)始，國(guó)務(wù)院辦公廳每年都會(huì)印發(fā)一次關(guān)于醫(yī)改工作的年度重點(diǎn)任務(wù)。政府把下發(fā)醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)作為一個(gè)把握醫(yī)改方向、統(tǒng)籌規(guī)劃、全面部署的重要工作抓手。經(jīng)過(guò)近十年演進(jìn)，醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)文件篇幅越來(lái)越凝練，具體的工作內(nèi)容越來(lái)越多，這一方面體現(xiàn)出政府文風(fēng)的轉(zhuǎn)變，另一方面，也反映出醫(yī)改工作任務(wù)越來(lái)越繁重，精煉文字承載著博大精深的內(nèi)容。電視電話會(huì)提出一個(gè)中心、兩個(gè)基本點(diǎn)，成為新一輪醫(yī)改工作的重點(diǎn)，下面以分級(jí)診療和醫(yī)聯(lián)體為主線解讀一下今年重點(diǎn)工作任務(wù)的精神。

        2015年國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào)），2016年全國(guó)衛(wèi)生健康大會(huì)以及2017年初出臺(tái)的“十三五醫(yī)改規(guī)劃”將分級(jí)診療制度作為五項(xiàng)制度之一進(jìn)行了部署，再加上2016年出臺(tái)的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號(hào)）和2017年出臺(tái)的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕32號(hào)），至此，以分級(jí)診療為首要任務(wù)的醫(yī)改和以“家簽”和“醫(yī)聯(lián)體”為抓手的戰(zhàn)略格局形成。2018年由國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)會(huì)同國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)療聯(lián)合體綜合績(jī)效考核工作方案（試行）》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕26號(hào)）發(fā)布，表明國(guó)家開(kāi)始重視醫(yī)聯(lián)體的管理。同年，六部委聯(lián)合制定的《關(guān)于開(kāi)展建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點(diǎn)的通知》規(guī)定了14項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，其中提出的第12項(xiàng)就是“積極參與分級(jí)診療建設(shè)，積極參與多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)”。至此，可以明確地說(shuō)，醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)和公立醫(yī)院綜合改革、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)已經(jīng)融為一體。今年醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)在研究制定的文件中專門(mén)提到“制定醫(yī)聯(lián)體管理辦法”，這標(biāo)志著醫(yī)聯(lián)體建設(shè)將進(jìn)入一個(gè)新階段，政府對(duì)分級(jí)診療和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)從宏觀政策的指導(dǎo)逐步轉(zhuǎn)到了具體的行業(yè)管理，加強(qiáng)行業(yè)管理也將成為下一階段的政策目標(biāo)。

        今年的重點(diǎn)工作任務(wù)提到新的目標(biāo)就是“重點(diǎn)在100個(gè)城市建設(shè)城市醫(yī)療集團(tuán)，在500個(gè)縣建設(shè)縣域醫(yī)共體，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)在內(nèi)的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)平等參與。”這句話有幾個(gè)要點(diǎn)需要理解：第一，100個(gè)城市大約占我國(guó)城市總數(shù)的三分之一，500個(gè)縣域大約占我國(guó)縣級(jí)行政區(qū)域的五分之一，覆蓋區(qū)域占比比較大，任務(wù)比較艱巨，醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)需要進(jìn)一步去大力推動(dòng)和落實(shí)。第二，要建立能夠包容非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在內(nèi)的城市醫(yī)療集團(tuán)，互相之間的協(xié)作就是非常重要的一環(huán)，這需要在醫(yī)聯(lián)體管理模式上創(chuàng)新，建立兼容公立與非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理機(jī)制，這一點(diǎn)亟待探索。第三，在本段落中，先提出“以學(xué)科建設(shè)為重點(diǎn)”，之后提出“指導(dǎo)各地以病種為抓手，明確不同級(jí)別和類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)和功能定位，建立分工協(xié)作機(jī)制。”再提及醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，這反映分級(jí)診療和醫(yī)聯(lián)體的管理精細(xì)化趨勢(shì)，過(guò)去是從優(yōu)質(zhì)資源下沉和提升基層服務(wù)能力開(kāi)始推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，現(xiàn)在進(jìn)一步提出以病種為抓手，落腳點(diǎn)在病種協(xié)作上，反映管理上的進(jìn)一步細(xì)化，有了具體的落地方法。

        重點(diǎn)工作任務(wù)文件中提到：全面開(kāi)展三級(jí)公立醫(yī)院綜合績(jī)效考核工作，考核結(jié)果對(duì)外發(fā)布。2015年出臺(tái)的《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)人發(fā)〔2015〕94號(hào)）當(dāng)中提到了公立醫(yī)院績(jī)效考核結(jié)果公布，但沒(méi)有要求對(duì)外發(fā)布，一些地方也是行業(yè)內(nèi)通報(bào)。這項(xiàng)對(duì)外發(fā)布的要求真正落實(shí)后，對(duì)各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)壓力將會(huì)增大；同時(shí)要求各省啟動(dòng)二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核工作，實(shí)現(xiàn)二三級(jí)醫(yī)院全覆蓋。這對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的約束將大大加強(qiáng)。另一方面，在激勵(lì)方面，再次提出“深入推進(jìn)公立醫(yī)院薪酬制度改革，落實(shí)“兩個(gè)允許”要求，使人員經(jīng)費(fèi)支出占公立醫(yī)院業(yè)務(wù)支出的比例達(dá)到合理水平”。總體來(lái)看，新醫(yī)改以來(lái)患者的就醫(yī)體驗(yàn)改進(jìn)，滿意度提高比較明顯，但醫(yī)務(wù)人員的改革獲得感相對(duì)滯后，因此強(qiáng)調(diào)激勵(lì)具有現(xiàn)實(shí)針對(duì)性，也很有必要。2017年初四部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開(kāi)展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2017〕10號(hào)），明確提出“公立醫(yī)院將實(shí)行薪酬制度改革，允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)”，但是當(dāng)時(shí)提出的試點(diǎn)范圍是： 上海、江蘇、浙江、安徽、福建、湖南、重慶、四川、陜西、青海、寧夏等11個(gè)綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份各選擇3個(gè)市（州、區(qū)），除西藏外的其他省份各選擇1個(gè)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市進(jìn)行試點(diǎn)。2017年底人社部等四部門(mén)進(jìn)一步發(fā)布了《關(guān)于擴(kuò)大公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)的通知》（人社部發(fā)〔2017〕92號(hào)），試點(diǎn)范圍有所擴(kuò)大，此次重點(diǎn)工作任務(wù)則提到“明確制定公立醫(yī)院薪酬制度的指導(dǎo)性文件”，這意味著公立醫(yī)院薪酬制度改革工作將全面推開(kāi)。

        重點(diǎn)工作任務(wù)明確了一系列要研究制定的文件，也將對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)產(chǎn)生重要影響。第一，重點(diǎn)工作任務(wù)提出“制訂《健康中國(guó)行動(dòng)（2019-2030年）》”，這是落實(shí)健康中國(guó)戰(zhàn)略的配套政策，未來(lái)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)當(dāng)中要更多考慮健康因素，工作的方式方法要與之相適應(yīng)，實(shí)現(xiàn)從醫(yī)聯(lián)體到健聯(lián)體的轉(zhuǎn)型。第二，重點(diǎn)工作任務(wù)提出“督促指導(dǎo)各地建立有利于理順比價(jià)關(guān)系，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)的公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制”，這一點(diǎn)也和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)有很大關(guān)系。第三，重點(diǎn)工作任務(wù)提出“出臺(tái)互聯(lián)網(wǎng)診療收費(fèi)和醫(yī)保支付政策”，同時(shí)提到“建成全民健康信息國(guó)家平臺(tái)和省統(tǒng)籌區(qū)域平臺(tái)，所有三級(jí)醫(yī)院聯(lián)通到縣”，“推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”有序發(fā)展，這對(duì)未來(lái)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展顯然是重要利好。

        此外，重點(diǎn)工作任務(wù)中提出的“推動(dòng)落實(shí)的重點(diǎn)工作”，按當(dāng)前的醫(yī)改工作形勢(shì)來(lái)看，這些工作都是重要且比較緊急的任務(wù)，特別值得有關(guān)部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)去領(lǐng)會(huì)和貫徹落實(shí)。各地落實(shí)的情況和效果如何，將是國(guó)家督促和考評(píng)的重點(diǎn)內(nèi)容，需要引起足夠的重視并加以貫徹落實(shí)。