這段時(shí)間，全國多地醫(yī)院出現(xiàn)較多肺炎支原體感染患者，以兒童為主。每年8月到12月是肺炎支原體感染的高發(fā)期，一般在每年11月左右達(dá)到高峰。多地疾控發(fā)布提醒，需要重點(diǎn)防控肺炎支原體（MP）。MP作為兒童和青少年社區(qū)獲得性肺炎最常見的病原體之一，極其難纏。

MP主要經(jīng)呼吸道傳播，侵入機(jī)體后黏附在呼吸道粘膜表面，引起呼吸道疾病，如鼻炎、鼻竇炎、中耳炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎、細(xì)支氣管炎、肺炎、哮喘等。常見癥狀包括發(fā)熱、咳嗽、喘息等。

《成人社區(qū)獲得性肺炎基層診療指南》（2018年）提到，肺炎支原體肺炎的臨床特征：年齡<60歲，基礎(chǔ)疾病少，持續(xù)咳嗽，無痰，肺部體征少，外周血白細(xì)胞<10×109/L，影像學(xué)可表現(xiàn)為上肺野和雙肺病灶、小葉中心性結(jié)節(jié)、樹芽征、磨玻璃影以及支氣管壁增厚，病情進(jìn)展可呈實(shí)變。

MP可引起兒童和成人的上下呼吸道感染，盡管多數(shù)呈輕癥、具有自限性，仍約25%患者會出現(xiàn)肺外并發(fā)癥或因重癥肺炎而需要住院治療。

由于缺乏細(xì)胞壁，MP對作用于細(xì)胞壁的β-內(nèi)酰胺類抗生素天然耐藥，對抑制或影響蛋白質(zhì)和核酸合成的大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素、羅紅霉素等）、喹諾酮類（氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星等）、四環(huán)素類（四環(huán)素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素等）抗生素敏感。

（一）大環(huán)內(nèi)酯類

大環(huán)內(nèi)酯類是通過阻斷轉(zhuǎn)肽作用及mRNA位移，選擇性抑制蛋白質(zhì)合成達(dá)到抗菌作用。

《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范》（2019年）建議，以阿奇霉素為首選的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥仍是抗MP感染的一線藥物，因此，常作為治療兒童（特別是８周歲以下兒童）肺炎支原體肺炎的首選藥物。（常用支原體肺炎抗感染藥物見表 1）

表 1. 支原體肺炎抗感染藥物

從《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 版）》開始 ，阿奇霉素（和克拉霉素）在肺炎支原體肺炎的治療中退居二線，取而代之的是多西環(huán)素、米諾環(huán)素或呼吸喹諾酮類，在支原體耐藥率較低的地區(qū)可選擇大環(huán)內(nèi)酯類。

目前MP對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢。對于大環(huán)內(nèi)酯類治療無效的耐藥或難治性MP感染者，且年齡在8歲以上，可考慮使用喹諾酮類或四環(huán)素類抗生素。

（二）喹諾酮類

喹諾酮類藥物通過抑制II型DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶進(jìn)而影響DNA復(fù)制發(fā)揮殺菌作用，具有根除感染病原體的潛力。目前臨床常用的呼吸喹諾酮類藥是左氧氟沙星和莫西沙星，二者均為廣譜抗菌藥物，左氧氟沙星較莫西沙星上市早，在臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)較多。二者對于支原體的活性相當(dāng)，在治療肺炎支原體肺炎方面，二者具有同等的推薦地位，在其它方面二者還是有較大區(qū)別的（見表 2）。

表 2. 左氧氟沙星和莫西沙星比較

但是，喹諾酮類可影響軟骨發(fā)育，不建議孕婦及未成年兒童使用。

（三）四環(huán)素類

四環(huán)素類藥物是通過阻止氨基酰-tRNA與核糖體30S亞基結(jié)合而抑制蛋白質(zhì)合成，從而發(fā)揮抗菌作用，為廣譜抗菌藥，對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、支原體、衣原體、立克次體等非典型病原體及寄生蟲均有抗菌活性。這類藥物具有良好的抗菌效能且無嚴(yán)重不良反應(yīng)，在人和動(dòng)物感染性疾病的治療中得到廣泛應(yīng)用。

但是，四環(huán)素類藥物可與牙齒組織中的鈣結(jié)合，引起牙齒黃染、牙釉質(zhì)發(fā)育不良等，只適用于８周歲以上患者。

（四）指南推薦

《美國IDSA/ATS成人社區(qū)獲得性肺炎診療指南》（2019年）建議，門診治療沒有合并癥或耐藥危險(xiǎn)因素的CAP患者，推薦阿莫西林或多西環(huán)素或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（肺炎鏈球菌耐藥率<25%）。

《成人社區(qū)獲得性肺炎基層診療指南》（2018年）建議，無基礎(chǔ)疾病考慮支原體感染的青壯年，可口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素。我國肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率高，呼吸喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星和吉米沙星）可用于替代治療。對于需要住院的CAP患者，推薦單用β-內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類，不需要皮試。

《成人社區(qū)獲得性肺炎基層合理用藥指南》（2020年）建議，對于肺炎鏈球菌、非典型病原體引起的CAP門診患者，無伴發(fā)疾病者首選方案為阿奇霉素和多西環(huán)素；有伴發(fā)疾病者選擇方案為呼吸喹諾酮類或阿奇霉素+阿莫西林/克拉維酸鉀。

僅四味藥卻是支原體肺炎的“特效方”！

很多中醫(yī)都在推

中醫(yī)有沒有好的應(yīng)對辦法，有沒有好的方子？

最近大掌看到不少中醫(yī)朋友都在發(fā)文介紹張仲景《傷寒論》中治療各方肺炎的經(jīng)典名方——麻杏石甘湯。

這個(gè)方子很簡單，僅四味藥，分別是：麻黃、杏仁、石膏、炙甘草。河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭攀主任，稱其為應(yīng)對支原體肺炎的“特效方”。麻黃解表散寒，而石膏藥性寒涼，能入肺經(jīng)，當(dāng)麻黃把散熱的出口給打開之后，石膏就可以把肺里面的熱給處理掉。這兩個(gè)藥，一個(gè)主外，一個(gè)主內(nèi)，里應(yīng)外合，寒氣能散、熱氣能透，發(fā)燒、咳嗽等情況就能得到緩解。杏仁能宣肺氣，肺氣只要一通，咳嗽就能止住，并且還能幫助身體來排痰，起到一個(gè)潤肺的作用；最后炙甘草調(diào)和諸藥的同時(shí)，還能健脾、止咳。四味藥，但各司其職，力度專一，很是適合用來調(diào)理表寒肺熱所導(dǎo)致的一系列疾病。

為了進(jìn)一步驗(yàn)證這個(gè)方子的效果，經(jīng)查閱了大量的文獻(xiàn)。從查閱情況看，關(guān)于用麻杏石甘湯治療支原體肺炎的研究論文有很多，但大多采用的都是中西醫(yī)聯(lián)合用藥，在研究中均是把用純西藥治療的患者分為一組，把用中西藥結(jié)合治療的患者分為另一組，兩組在相同的時(shí)間內(nèi)對照研究。所有的研究結(jié)論都證明麻杏石甘湯有效，中西藥結(jié)合組的治療效果要顯著比純西藥組好。

比如深圳市兒童醫(yī)院曾做過一項(xiàng)研究，對象是2018年1月—2019年3月收治自愿參加試驗(yàn)并由監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書的小兒支原體肺炎患者。這些孩子的共同點(diǎn)是均支原體感染，而且發(fā)展成了肺炎，即經(jīng)病理常規(guī)檢查及X線片檢查確診血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或稍增高；肺部X線可呈支氣管肺炎改變，常為單側(cè)性，以右肺中下野多見；也可為兩肺，呈彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣陰影。

這些做試驗(yàn)患兒被劃分為2組，分別是觀察組和對照組。其中，觀察組采用阿奇霉素干混懸劑0.01 g/（kg·d）聯(lián)合麻杏石甘湯[炙麻黃6 g、苦杏仁9 g、生石膏18 g、炙甘草6 g（先煎），醫(yī)院藥房水煎服，取500 m L水煮取100 m L藥液]按體重2.5 m L/kg/次，2次/天；對照組采用阿奇霉素注射劑0.01 g/（kg·d）。兩組均連續(xù)治療7 天。

試驗(yàn)結(jié)果是，無論是退熱時(shí)間、止咳時(shí)間，還是肺部啰音消失時(shí)間，觀察組都明顯好于對照組。

這是四年前的研究，如果放在當(dāng)下，尤其是有媒體報(bào)道阿奇霉素耐藥率高達(dá)90%以上的情況下，試驗(yàn)結(jié)果的差異將會更大，可能會更加證明麻杏石甘湯的有效性。

那有沒有純中藥即只用麻杏石甘湯治療的案例呢？

從文獻(xiàn)查閱來看，沒有發(fā)現(xiàn)因大多文獻(xiàn)均是以支原體感染后的肺炎或重癥為研究對象。但有一個(gè)問題卻不得不說，也無法回避。就是新冠疫情以來，我反復(fù)強(qiáng)調(diào)并持續(xù)傳播的一個(gè)重要的健康理念：無論是病毒和細(xì)菌，還是支原體感染，在確診感染之初時(shí)要第一時(shí)間用中藥，越早越好，阻斷病程發(fā)展，防止轉(zhuǎn)為肺炎和重癥。這是中醫(yī)藥的獨(dú)特優(yōu)勢，什么時(shí)候講都不過時(shí)。（文中試驗(yàn)數(shù)據(jù)參考文獻(xiàn)：內(nèi)蒙古中醫(yī)藥2020,39(09),56-58 DOI:10.16040/j.cnki.cn15-1101.2020.09.035；文中方藥請?jiān)趯I(yè)中醫(yī)師指導(dǎo)下辨證使用）

一文詳解

 呼吸道疾病高發(fā)期實(shí)用防治手冊

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近期呼吸道感染性疾病以流感為主

當(dāng)前，隨著各地陸續(xù)入冬，呼吸道疾病進(jìn)入高發(fā)時(shí)期。

監(jiān)測顯示，近期，呼吸道感染性疾病以流感為主，此外還有鼻病毒、肺炎支原體、呼吸道合胞病毒、腺病毒等引起。

分析認(rèn)為，近期我國急性呼吸道疾病持續(xù)上升與多種呼吸道病原體疊加有關(guān)。

不同年齡群流行的主要病原體不同

多病源監(jiān)測結(jié)果顯示，不同年齡群體流行的主要病原體不同：

1—4歲人群以流感病毒、鼻病毒為主，

5—14歲人群以流感病毒、肺炎支原體、腺病毒為主，

15—59歲人群中以流感病毒、鼻病毒、新冠病毒為主，

60歲及以上人群以流感病毒、人偏肺病毒和普通冠狀病毒為主。

如何判斷是哪種病原體感染？

【流感病毒】

● 流感一般表現(xiàn)為急性起病、發(fā)熱（部分病例可出現(xiàn)高熱，達(dá)39-40℃），伴畏寒、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、極度乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽痛、咳嗽，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適、嘔吐、腹瀉等癥狀。

● 輕癥流感常與普通感冒表現(xiàn)相似，但其發(fā)熱和全身癥狀更明顯。

● 重癥病例可出現(xiàn)病毒性肺炎、繼發(fā)細(xì)菌性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、心血管和神經(jīng)系統(tǒng)等肺外表現(xiàn)及多種并發(fā)癥，甚至死亡。

● 病情較為嚴(yán)重的患者，或有重癥化趨勢的患者，應(yīng)使用抗病毒藥物，如奧司他韋和扎那米韋等。這些藥物可以縮短病程并減輕癥狀，但應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。

【肺炎支原體】

● 肺炎支原體是自然界中常見的病原體，既不是細(xì)菌，也不是病毒。注意肺炎支原體感染≠支原體肺炎。

● 肺炎支原體感染是我國兒童常見的呼吸道感染性疾病，多見于5歲及以上兒童，但5歲以下兒童也可發(fā)病。

● 肺炎支原體感染患兒的臨床表現(xiàn)差異較大：輕者可不發(fā)病，或僅表現(xiàn)為上呼吸道感染；重者可致肺炎、肺實(shí)變、胸腔積液等。

● 支原體肺炎的一線治療藥物是大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，包括阿奇霉素、紅霉素、克拉霉素等。青霉素、頭孢類抗生素對支原體肺炎治療無效。

● 對于大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療無效、8歲以上兒童可以使用四環(huán)素類藥物，如多西環(huán)素、米諾環(huán)素。注意，一定要在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。

【呼吸道合胞病毒】

● 呼吸道合胞病毒是一種常見的呼吸道病毒。由于受病毒感染的細(xì)胞會融合在一起，形成類似“合胞體”的大細(xì)胞結(jié)構(gòu)，因此被形象地賦予了呼吸道“合胞”病毒的名稱。

● 呼吸道合胞病毒感染比較容易在嬰幼兒流行，感染后早期癥狀類似于普通感冒，可出現(xiàn)鼻塞、流涕、打噴嚏、咳嗽、聲啞、低燒等癥狀，多數(shù)感染患兒癥狀會在1—2周內(nèi)自行消失。

● 目前國內(nèi)還沒有針對呼吸道合胞病毒感染者的特異抗病毒藥物和治療方法。一般使用常規(guī)抗病毒藥物以及止咳化痰類藥物等對癥治療即可好轉(zhuǎn)，但如果出現(xiàn)咳嗽、呼吸急促和呼吸困難等癥狀應(yīng)及時(shí)就醫(yī)治療。

【腺病毒、鼻病毒、副流感病毒】

● 這些也是呼吸道感染中常見的病原體。這些病毒感染沒有特效治療藥物，以觀察病情變化和對癥治療為主。

● 腺病毒有很多種分型，其中只有部分型別感染才可能在兩歲以下的兒童中引起比較重的腺病毒肺炎。一些比較大的兒童可能檢測出腺病毒陽性，如果沒有明顯的下呼吸道感染，可以先對癥處理。

● 像鼻病毒、副流感病毒等也是引起上呼吸道感染的常見病原體。一般來說就像普通感冒一樣，只要正規(guī)的護(hù)理、對癥用藥、適當(dāng)多喝水、多休息就可能安然度過感染階段。只有少部分免疫功能低下的或患有基礎(chǔ)疾病的患兒，在特殊情況下當(dāng)病毒侵犯到下呼吸道才可能引起一些比較重的感染。