腰腿疼痛的診斷 

腰腿痛是一類病癥的總稱，泛指可引起腰腿疼痛的多種傷病，由于痛是由不同損傷所引起，故痛也各有其特點和規律。分析這些特點和規律，有助于對腰腿痛作出正確的鑒別和診斷。　

對腰腿痛認識上存在的一些問題 

廣泛使用骨質增生解釋臨床癥狀：實踐中常見到，當我們用手法對腰椎病變部位整復松解后，病人癥狀多可立時緩解或疼痛消除，但影像學檢查見增生依舊。難道增生會一下子被消除？這些現象恰好說明疼痛并非與增生有關。既然疼痛不是增生所引起，再將主要精力放在醫治增生，消除骨刺上還有多少實際意義？

對坐骨神經的概念不清：對于坐骨神經痛，患者只要有下肢疼痛或抬腿受限時，就草率地診斷為坐骨神經痛，我們在對很多坐骨神經痛的病例進行復檢、分析和治療時，發現其誤診率竟達54.1%，而被誤診的病例中，與髂脛束有關者占93.9%。二者病源的位置、癥狀表現、疼痛的位置及范圍等均有明顯差別，只要略作比較是不難鑒別的。

習慣用風濕解釋腰腿疼：某些醫生既不管疼痛的位置，也不分析疼痛的特點和規律，便給患者帶上風濕的“帽子”。要知道，西醫與中醫所指的風濕，其概念是不一樣的。西醫所指的風濕，是由于細菌感染所引起的一種變態反應，根本無法代表這些腰腿痛的疾患。中醫所指的風濕是指由風寒冷濕等氣候因素的變化所誘發的疾病。如一些慢性損傷，勞損等雖有此特點，從中醫的角度尚可稱之為風濕，但如前所述，中醫對腰痛的分類也不稱風濕，腰腿痛也遠不止這些病，故不能以“風濕”掩蓋之。

不管疼痛與病變所在是否相符，便草率診斷：某些醫生認為下肢外側疼痛者可診為坐骨神經痛，此論談者不敢茍同。因下肢的外側應包括大小腿的外側，而坐骨神經是經大腿后正中達小腿并支配小腿，而不經大腿外側，大腿外側的痛又如何能算到坐骨神經上去呢？大腿外側疼痛多見的是髂脛束損傷所致。正如前面所述對坐骨神經痛誤診率之高，就不難理解了。因此，在診斷時應注意解剖關系，不要生搬硬套，張冠李戴。

大腿不同方位疼痛的意義

根據解剖的規律，對大腿不同方位的疼痛，作出判斷是有據可依的：

　　1、大腿后側疼痛的診斷：

　　大腿后側的肌群有靠外側的股二頭肌和靠內側的半腱半膜肌，它們由坐骨神經支配。因此，大腿后側疼痛時，首先要檢查股屈肌群是否正常？屈肌群有無拉傷或其他損傷史，以明確有無股肌群損傷。股肌群的損傷位置多在肌與肌腹的交界處，內、外兩側股屈肌的分叉處及附著區等；肌腹拉傷時有發生，其痛點多在中段，且常有明顯腫脹或血腫，觸診有硬塊、壓痛等，肌肉主、被動收縮或抗阻收縮時疼痛加劇。

　　如痛為神經所引起，則應先考慮坐骨神經或臀上皮神經的損傷。二者的損傷均可表現出腰、臀、大腿后側疼痛，抬腿可有不同程度受限，但臀上皮神經損傷的痛較放散，位置常似是而非，隱約不定，僅達大腿后側而不及小腿。坐骨神經損傷則沿坐骨神，其痛不僅表現在腰、臀、大腿后側、且整個小腿，特別是小腿外側的麻痛，較為常見，抬腿及伸腰受限，有牽拉痛，腱反射減弱或消失，嚴重者可見肌肉萎縮。

坐骨神經痛可分為根性和干性兩類。根性坐骨神經痛多分為腰椎間盤突出或變性所致，多見于L4/5或L5/S1。干性坐骨神經痛雖可發生于神經干的全程，但多見于梨狀肌，臀大、中、小肌，臀筋膜慢性損害時，故尋找坐骨神經痛的根源主要在下腰段和梨狀肌處。臀上皮神經則應在上腰段挖根源。

　　2、大腿前側疼痛的鑒別：

　　大腿前面下、中段疼痛時，應注意股四頭肌損傷，在中段多為肌腹拉傷，常可觸及到硬塊，此為肌肉拉傷后的肌痙攣、血腫塊等，有壓痛：如壓痛在下段、髕骨上方時，要注意股四頭肌的肌腹及肌腱交接處的拉傷，甚至是斷裂傷。于是，股四頭肌收縮或抗阻伸膝時，疼痛加劇，如有斷裂者，膝上方可出現空陷橫斷溝，且股四頭肌明顯上縮成團塊狀。若疼痛點出現在腿根部，如在腹股溝韌帶中點下方觸及時，需考慮髂腰肌損傷，因為它附著于股骨小結節，故可于此處摸到壓痛點，抗阻抬腿時該點疼痛加劇；若壓痛點出現于髂前上棘時，除考慮闊筋膜張肌附著點損傷外，應注意此處也是縫匠肌的附著點，此肌由髂前上棘經股前，斜向內下，止于脛骨內側髁。

故檢查此肌兩端附著點及肌的行經有無壓痛，屈膝并外旋大腿，或抗阻完成此動作時有無壓痛。若有陽性反應，需考慮縫匠肌損傷，若髂前下棘壓痛，考慮為股直肌頭附著區有損傷。上述兩肌均為股神經支配，若已排除肌肉本身病變，若考慮骨神經導致時，應檢查上腰段（L2-4），排除腰部病變。

3、大腿內側疼痛的意義：

　　大腿內側肌群稱內收肌，其功用主要是使大腿內收，故雙腿如果較長時間叉開站立強力牽拉內收肌，可引起大腿內側疼痛，抗阻內收時大腿內側疼痛，此為內收肌過度疲勞或損傷引起的疼痛；作抗阻內收檢查時，如疼痛的位置在恥骨部，且恥骨支有壓痛甚至其表面有粗糙不平者，應注意可能是由于內收肌慢性損傷所引起的恥骨骨炎。

由于恥骨肌受股神經、大收肌受坐骨神經雙重支配，故此二肌有疼痛時，尚需注意股神經及坐骨神經有無病變之外，所有內收肌者則受閉孔神經支配，應注意檢查腰椎中段（L3-4），排除腰部病變。

4、大腿外側疼痛的意義：

　　大腿外側無具體肌群，主要是髂脛束在此，起支持下肢挺立之功。如髂脛束損傷時其疼痛主要在臀部，但可沿大腿外側影響至小腿外側，且大腿外側下、中1/3交界處是其壓痛的敏感點，故大腿外側的疼痛基本為髂脛束損傷所致。雖然下、中1/3交界的壓痛有時可能是股四頭肌外側頭損傷引起，只要有此概念，從二者所影響的方向、范圍、功能等作比較，也不難鑒別。

股外側皮神經炎時，雖然也可以有大腿外側疼痛，但更主要是在大腿外側上、中部有感覺異常、麻木、皮感下降等。要提請注意的是，大腿外側無運動神經支配，坐骨神經只沿大腿后側下行，并不經大腿外側，故大腿外側疼痛時，不應該不加思索地就認定是坐骨神經痛。遺憾的是在臨床上常發生這一基本常識的誤診。只要熟悉一下解剖，有識于此，從位置上是很容易將其區分的。

　　5、大腿后外側脹痛的意義：

　　有時，大腿酸脹痛的位置并非正好在側方或正后方，而是位于后外側方，即為股二頭肌的脹痛和壓痛，半腱半膜肌不受影響，這不能用坐骨神經或用髂脛束損傷來解釋。這現象多為股方肌損傷所致，一般檢查體位難以查到痛點，應以健側臥位，健肢在下伸直，患肢屈髖屈膝，腿內收，膝抵床，使髖部大轉子與坐骨結節盡量拉開，在坐骨結節與大轉子之間及其稍上方處，便是股方肌之所在，可查得明顯壓痛。

在此體位下，對股方肌及股二頭肌進行手法治療，可收到立桿見影的效果。此患者多可查到第五腰椎有疾患或該側骶棘肌損傷痙攣，若同時對此進行處理，則效果更快且穩定。其中的關系可能是股方肌受骶叢肌支所支配，股二頭肌受坐骨神經支配，骶部的損傷，可影響刺激這些神經，并通過這些神經影響此二肌出現癥狀。

臀部不同區域疼痛的判斷

臀部肌肉較多，但在腰腿痛臨床中，并非全有同等重要性，現擇其意義較大者進行探索。為探討方便，我們可用十字座標，從中間將臀部分成4個區域，即上內、上外、下內及下外4區。

1、臀部下半區疼痛的判斷：

　　臀下部的疼痛，若其位置在下外區較靠座標的交叉，垂直座標稍外側處，首先要考慮坐骨神經痛的可能性，先沿大腿后側，坐骨神經行徑檢查有無壓痛，注意其疼痛應是在大腿后側（不應該出現在大腿的內側或外側），且下肢的其他癥狀也與之相符時，初步可作坐骨神經損傷來診斷，若要診斷成立，還應進一步尋其根源，判斷是根性還是干性，根源在腰椎還是在梨狀肌。

　　若疼痛的位置稍靠外下方，在大轉子之內側時，需注意是否為股方肌損傷（檢查及鑒別方法可參考前面有關股方肌損傷部分）。有時其痛點在股方肌上方，則可能為深部小肌的損傷，臨床少見。

　　若疼痛的位置在髖關節，特別是在大轉子處時，若是慢性疼痛，需注意髖有無慢性損傷或炎癥，若關節活動時還有響聲者，要注意彈響髖；若為急性損傷所引起的疼痛，則應注意排除股骨脛骨折或髖關節脫位，二者均是傷后起病，大轉子上移，活動障礙，前者局部尚可觸得骨擦音，鐵鉆試驗陽性等，X線照片可鑒別、確診。

若疼痛的位置在臀的下內側區，接近于臀皺折處應查其與坐骨結節的關系。若疼痛在坐骨結節，要注意有否坐骨結節囊腫、股屈肌群附著區損傷，甚至坐骨結節撕脫性骨折（多見于少年、兒童）等。

　　2、臀部上方疼痛的常見損傷：

　　疼痛在臀上部較近垂直座標時，要注意有無臀上皮神經損傷。此神經損傷時，其腰腿疼痛的特點是比較隱約放散的酸痛或鈍痛，坐下至快達椅面時常突然出現失控無力支撐，跌坐椅上，從椅上起立時，無力直接站起，需手扶按在腿遠端或膝部，俯身抬臀然后才能直起身來。

　　檢查可于髂嵴中點下方的髂外窩處（約髂嵴下2-5厘米處），作橫向推摸，檢查有無垂直向下的、約如火柴梗大小的索條狀物，有的可于皮下觸及，推撥之可左右擺動，有的雖可觸及，但較深在脂肪層中，推之不能擺動。二者雖深淺不同，有同樣以酸脹痛為主的壓痛，有此癥狀和體征者診斷應無疑。

　　若在臀上皮神經稍下方查得約手指粗細，由內上區斜向外下，指向大轉子方向的肌束，較僵硬、壓痛，此為痙攣的臀中肌。損傷的臀中肌、闊筋膜張肌與髂脛束損傷同是引起大腿外側痛的主因。闊筋膜張肌位于臀部最外側，可于髂前上棘下方觸及，損傷時，也可觸及僵硬的痙攣肌束，較臀中肌略小。

　　常有人將臀中肌損傷與臀上皮神經損傷相混，其實只要注意到二者各有損傷的可能性，臨床上只要略加比較，鑒別并不困難。從位置來說，臀上皮神經在髂嵴下方約2-5厘米處，而臀中肌則在臀上皮神經的下方；從纖維的方向，臀上皮神經從髂嵴緣垂直向下，而臀中肌則從內上斜向外下。

若論纖維的大小，臀上皮神經只有火柴梗般大小，臀中肌則有指頭粗細；數量上皮神經有2-3條不等，臀中肌僅有一條而已；，臀上皮神經放射性，隱約不定地影響到腰、臀部及大腿后側（不過膝），而臀中肌的痙攣是髂脛束損傷的主因，其痛除臀的外上部分之外，主要是大腿的外側，甚至到小腿外側也有牽拉性疼痛。按上述情況比較，鑒別不難，由于二者的治療手法也不同，故應將其辯明，避免誤診誤治，影響療效。

　　3、臀部上內方肌內側緣疼痛有可能損傷的是臀中肌和梨狀肌：

　　臀中肌由內上斜向下，其內側端在臀部上內區，有的患者表現為肌腹痛者，則其檢查所得如前所述；有的患者主要是附著區損傷者，其疼痛的位置在臀的上內區中部，故在此查到壓痛點時，要注意到臀中肌損傷的可能。若痛在臀中肌下方，坐標交叉稍內側處，必須注意到梨狀肌損傷的可能。

　　梨狀肌起于2-4骶椎前面，肌束穿坐骨大孔而出，斜向外下達股骨大轉子，它的損傷是引起干性坐骨神經痛最常見的原因。由于此肌被臀大肌所覆蓋，準確的體表定位有助于明確診斷和準確治療。對其體表定位有不同方法：有人主張由髂骨后上棘與大轉子作一連線來表示梨狀肌的位置，實踐認為此線僅為梨狀肌的上緣；有人主張先由髂后上棘與尾骨尖作一連線，在此線髂后上棘2厘米處取點，再由此點與大轉子作一連線，此線即為梨狀肌中心線的體表投影線。若將此線分為三等分，則內1/3為梨狀肌在盆腔內的起始段，中1/3為穿出坐骨大孔之后的肌腹部分，外1/3約為肌腱部分。因此，內、中1/3交接處是梨狀肌的出口點，中1/3是檢查梨狀肌傷病變化，進行手法治療以及其他治療的部位。要注意的是在此處的臀大肌常有痙攣肌束，易與梨狀肌相混淆，雖說二者有異，但靠深淺有時也難以分清，最好是在其內、中1/3交界處進行觸摸，觸得肌束后順肌束向內側摸。 可觸到一骨環，此為坐骨大孔的內側緣，若為梨狀肌，其肌束將潛于此環之下而消失若肌束跨此環而過，在環的內側尚可觸及的話，則為臀大肌的痙攣肌束。另外，若為梨狀肌損傷時除自身有壓痛外，常累及坐骨神經，可出現一系列的有關癥狀，在髂后上棘的上外方若觸及一些大小不一，或成串，或散在性的滑動小結節，這是局部脂肪小葉疝入淺筋膜后發生腫脹，形成結節狀的脂肪球，稱之為骶髂部脂肪疝，有局部脹痛，牽扯痛和壓痛，嚴重者可影響至別處。

　　臨床常可見到臀髖部的慢性軟組織損害可以引起膝關節痛，其主要是閉孔神經受到刺激或激惹通過隱神經支配膝關節，對主訴膝關節疼痛的患者要注意檢查同側臀髖部是否有病，以防誤診。

疼痛若在臀部內側緣，則需注意臀大肌附著緣的損傷。這種損傷，除局部壓痛外，常可觸及小纖維索等改變。除臀大肌附著緣損傷外，還需注意有無骶髂關節半脫位。可通過檢查髂后上棘是否對稱，“4”字試驗，骨盆擠壓分離試驗等加以鑒別，必要時X線照片檢查，加以確診。

總之，腰腿痛雖然較復雜，但仍有規律可循，腰的疾患可引起腰腿痛，而臀或腿不同部位的疼痛，也可給我們提供腰病的線索。通過對臀及大腿解剖的復習，將有助于我們對腰腿痛的防治。